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髌腱断裂个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，38岁，已婚，职业为建筑工人。于2025年6月15日因“左膝外伤后疼痛、肿胀、活动受限3小时”入院。

（二）发病情况

患者3小时前在工地搬运重物时，左膝突然发力，随即听到“咔嚓”一声，感左膝剧烈疼痛，迅速出现肿胀，无法站立及行走，左膝不能伸直，被工友紧急送至我院急诊科。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随社会。

（四）体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神尚可，痛苦面容。

专科检查：左膝部明显肿胀，髌上囊及髌骨下方压痛显著，可触及髌骨上移，髌腱止点处空虚感。左膝关节主动伸直功能丧失，被动活动时疼痛加剧，左膝浮髌试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。左下肢末梢血运良好，感觉正常，足背动脉搏动可触及。

（五）辅助检查

X线检查：左膝关节正侧位片示髌骨位置上移，髌腱间隙增宽，未见骨折征象。

超声检查：左膝髌腱连续性中断，断端分离约0.8cm，局部软组织肿胀，可见液性暗区。

磁共振成像（MRI）检查：左膝髌腱完全断裂，断端退缩，周围软组织水肿，关节腔内少量积液。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L；凝血功能检查正常；肝肾功能、电解质均在正常范围内。

（六）诊断结果

根据患者的外伤史、症状、体征及辅助检查，诊断为左膝髌腱完全断裂。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与髌腱断裂及局部组织损伤、肿胀有关

患者左膝部疼痛剧烈，视觉模拟评分法（VAS）评分8分，被动活动时疼痛加剧，影响休息和情绪。

（二）组织灌注不足（局部）：与局部血管损伤、肿胀压迫有关

左膝部明显肿胀，皮肤张力高，影响局部血液循环。

（三）躯体活动障碍：与髌腱断裂、疼痛、关节活动受限有关

患者左膝关节主动伸直功能丧失，无法站立及行走，日常生活自理能力下降。

（四）焦虑：与对疾病预后担忧、手术恐惧、角色功能改变有关

患者表现为情绪紧张、频繁询问病情及手术相关问题，担心术后恢复情况及影响工作。

（五）潜在并发症：感染、深静脉血栓形成、关节僵硬、肌腱再断裂等

髌腱断裂术后存在感染、血栓、关节活动受限及肌腱愈合不良再断裂的风险。

（六）知识缺乏：与对髌腱断裂的治疗、康复知识不了解有关

患者对疾病的治疗过程、术后康复训练方法及注意事项知晓甚少。

三、护理计划与目标

（一）缓解疼痛

目标：入院后24小时内患者疼痛VAS评分降至4分以下，术后72小时内维持在3分以下。

计划：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，评估疼痛变化，及时调整止痛方案。

（二）减轻局部肿胀，改善组织灌注

目标：入院后72小时内左膝部肿胀明显减轻，皮肤张力降低，末梢血运良好。

计划：实施患肢制动、冷敷、抬高患肢等措施，观察肿胀消退情况及末梢循环。

（三）促进肢体功能恢复

目标：术后1周协助患者进行适当的被动活动，术后2周开始主动活动训练，3个月后左膝关节功能基本恢复，可自主行走。

计划：制定个性化的康复训练计划，指导并协助患者进行功能锻炼，评估功能恢复情况。

（四）缓解焦虑情绪

目标：患者入院后3天内焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。

计划：加强与患者的沟通交流，给予心理疏导，介绍疾病相关知识及成功案例，减轻其心理负担。

（五）预防并发症

目标：住院期间及术后恢复期无感染、深静脉血栓形成、关节僵硬、肌腱再断裂等并发症发生。

计划：严格执行无菌操作，观察伤口情况，指导患者进行预防血栓的活动，合理安排康复训练强度和时间。

（六）提高患者疾病相关知识水平

目标：出院前患者能掌握髌腱断裂术后的康复训练方法、注意事项及复诊时间。

计划：通过口头讲解、书面材料、示范操作等方式对患者进行健康教育，评估其掌握程度。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，疼痛剧烈时肌内注射盐酸布桂嗪注射液100mg。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等。

非药物止痛：保持病室安静、舒适，减少外界刺激；协助患者取舒适体位，避免患侧肢体受压；采用听音乐、聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感受。

疼痛评估：每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，并记录在护理记录单上，根据评估结果及时与医生沟通，调整止痛方案。

（二）肿胀护理

患肢制动：入院后立即给予左下肢长腿石膏托固定，保持膝关节伸直位，避免患肢活动加重损伤和肿胀。

冷敷：受伤后48小时内，用冰袋包裹