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2025年医保知识竞赛题库医保欺诈防范与合规性审查要求试题及答案

单选题

1.以下哪种行为不属于医保欺诈行为？

A.参保人将本人医保卡借给他人使用

B.医疗机构虚记医疗服务费用

C.患者按正常流程在医院看病买药

D.药店以药易物，串换药品

答案：C。解析：参保人将医保卡借给他人使用、医疗机构虚记费用、药店串换药品等都违反了医保规定，属于欺诈行为，而患者正常看病买药是合规的。

2.医保合规性审查中，对于医疗服务项目收费，应严格按照（）执行。

A.医院自行制定的收费标准

B.医保部门公布的收费目录和标准

C.市场平均收费水平

D.医生个人的收费建议

答案：B。解析：医保收费必须依据医保部门公布的收费目录和标准，医院不能自行制定或参考市场平均水平、医生建议随意收费。

3.某医疗机构为了增加收入，故意多开检查项目，这种行为属于（）。

A.合理医疗行为

B.过度医疗，可能构成医保欺诈

C.医疗创新

D.提高医疗质量的手段

答案：B。解析：故意多开检查项目属于过度医疗，造成医保基金的浪费，可能构成医保欺诈，并非合理医疗、医疗创新或提高医疗质量的手段。

4.参保人通过伪造病历、票据等方式骗取医保基金，一旦查实，除了追回被骗取的基金外，还可能面临（）。

A.表扬奖励

B.批评教育

C.行政处罚甚至刑事处罚

D.无任何处罚

答案：C。解析：参保人骗取医保基金是违法行为，除追回基金外，会面临行政处罚甚至刑事处罚，而不是表扬奖励或无处罚，仅批评教育也不足以惩戒。

5.医保经办机构对定点医疗机构的费用审核，重点关注的内容不包括（）。

A.医疗服务的必要性

B.收费的合理性

C.医生的个人收入

D.药品使用的合规性

答案：C。解析：医保经办机构审核费用主要关注医疗服务、收费、药品使用等与医保基金支出相关的合规性，医生个人收入不属于审核重点。

6.药店在医保服务中，不得（）。

A.销售医保目录内药品

B.为参保人提供购药明细

C.以日用品代替药品刷卡

D.按照规定进行医保结算

答案：C。解析：以日用品代替药品刷卡属于串换药品行为，是医保欺诈的一种，药店不得进行此类操作，销售医保目录内药品、提供购药明细和按规定结算都是合规的。

7.医疗机构在进行医保报销时，应确保病历记录与（）一致。

A.患者自述

B.医疗收费明细

C.医生个人记忆

D.医院的宣传资料

答案：B。解析：病历记录应与医疗收费明细一致，这样才能保证费用的真实性和合理性，患者自述、医生个人记忆和医院宣传资料都不能作为报销的准确依据。

8.以下哪种情况不属于医保欺诈的常见手段？

A.挂床住院

B.正常转诊转院

C.虚开药品

D.冒名就医

答案：B。解析：正常转诊转院是符合医保规定的就医流程，挂床住院、虚开药品、冒名就医都是常见的医保欺诈手段。

9.医保合规性审查中，对于药品的使用，应遵循（）原则。

A.能用贵药不用便宜药

B.超剂量、超范围使用

C.合理、安全、有效、经济

D.随意使用新药

答案：C。解析：药品使用应遵循合理、安全、有效、经济的原则，不能一味追求贵药、超剂量超范围使用或随意使用新药。

10.参保人发现医保定点机构存在欺诈行为，应该（）。

A.视而不见

B.协助其隐瞒

C.向医保部门举报

D.参与欺诈活动

答案：C。解析：参保人有义务维护医保基金安全，发现欺诈行为应向医保部门举报，而不是视而不见、协助隐瞒或参与欺诈。

多选题

1.医保欺诈的主要表现形式包括（）。

A.虚构医疗服务

B.重复收费

C.分解收费

D.冒名顶替就医

答案：ABCD。解析：虚构医疗服务、重复收费、分解收费和冒名顶替就医都是常见的医保欺诈表现形式，通过这些手段骗取医保基金。

2.医保合规性审查的主要内容有（）。

A.医疗服务项目的合理性

B.药品使用的合规性

C.医保报销的真实性

D.医疗机构的人员配置

答案：ABC。解析：医保合规性审查主要围绕医疗服务、药品使用和报销真实性等与医保基金使用相关的内容，医疗机构人员配置不属于合规性审查的主要内容。

3.定点医疗机构在医保服务中应遵守的规定包括（）。

A.严格执行医保政策

B.合理诊疗，控制医疗费用

C.如实记录医疗服务信息

D.为患者提供虚假病历

答案：ABC。解析：定点医疗机构应严格执行医保政策，合理诊疗控制费用，如实记录医疗服务信息，提供虚假病历是违规行为，不属于应遵守的规定。

4.防范医保欺诈，需要（）共同参与。

A.医保部门

B.医疗机构

C.参保人

D.社会公众

答案：ABCD。解析：防范医保欺诈是一个系统工程，需要医保部门加强监管，医疗机构规范服务，参保人遵守规定，社会公众参与监督，共