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方案资料

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方案资料

外周血管疾病患者溃疡护理方案

（适用范围：外周动脉疾病（PAD）、血栓闭塞性脉管炎（TAO）、糖尿病足等合并足部/下肢溃疡患者，涵盖成人、老年及轻中度溃疡（Wagner1-3级）人群，排除溃疡合并严重感染、坏疽需截肢患者，符合《中国外周动脉疾病诊治指南（2023年版）》《糖尿病足防治指南（2024年版）》）

一、护理目标

核心监测目标：实现溃疡愈合状态、感染风险及血管功能监测覆盖率100%，异常情况（如溃疡扩大、渗液增多）识别时间＜6小时，无因监测缺失导致溃疡恶化；

功能维持目标：通过规范护理，使Wagner1-2级溃疡愈合率≥80%（4周内），Wagner3级溃疡肉芽组织生长率≥90%（2周内），溃疡周围皮肤完好率≥95%，避免肢体功能障碍加重；

康复促进目标：助力患者3个月内掌握溃疡自我护理基础技巧，溃疡相关疼痛缓解率≥90%，日常活动（如坐位、站立）耐力提升≥50%，降低溃疡复发率；

家属指导目标：家属掌握溃疡清洁、敷料更换及感染识别技巧，培训合格率100%，能协助患者落实居家溃疡护理，在异常时10分钟内启动应对流程。

二、监测内容与频率（聚焦溃疡全周期管理）

（一）溃疡本身监测

溃疡基础状态监测：

内容：每日观察溃疡部位（如足趾、足跟、小腿）、大小（用软尺测量长、宽、深度，精确至0.1cm）、创面形态（肉芽组织颜色：鲜红为正常，苍白/暗紫提示血运差；有无坏死组织）；记录渗液量（少量：每日更换敷料无明显湿透；中量：敷料中心湿透；大量：渗液浸透敷料边缘）、颜色（清亮/淡黄色为正常，脓性提示感染）；

工具：软尺、溃疡评估表；

频率：溃疡大小、形态、渗液每日1次，深度每3天1次；

疼痛与愈合进度监测：

内容：每日用NRS评分评估溃疡疼痛（0分为无痛，10分为剧痛，目标降至≤3分）；每周评估愈合进度（如溃疡面积缩小率：每周缩小≥10%为正常，无缩小/扩大提示愈合不良）；

工具：NRS疼痛评分表、愈合进度记录表；

频率：疼痛每日1次，愈合进度每周1次。

（二）感染与血管功能监测

感染风险监测：

内容：每日观察溃疡周围皮肤（有无红肿、发热、硬结，红肿范围超过溃疡边缘1cm提示感染）；每周查血常规（白细胞计数4-10×10?/L，升高提示感染）、C反应蛋白（CRP＜10mg/L，升高提示炎症）；合并糖尿病者每日测空腹血糖（4.4-7.0mmol/L，高血糖加重感染风险）；

工具：血常规、CRP检测报告、血糖仪；

频率：皮肤感染迹象每日1次，血常规、CRP每1周1次，血糖（合并糖尿病者）每日2次；

血管功能监测：

内容：每日触摸溃疡侧肢体动脉搏动（足背动脉、胫后动脉，搏动减弱/消失提示血运不足）；每2周测踝肱指数（ABI，PAD患者ABI＜0.6提示血运差，影响溃疡愈合）；必要时每3周查下肢血管超声（评估溃疡周围血管狭窄程度）；

工具：ABI测量仪、血管超声设备；

频率：动脉搏动每日1次，ABI每2周1次，血管超声每3周1次（血运差者）。

（三）特殊人群监测

老年患者（≥65岁）监测：

内容：每日协助患者翻身（避免溃疡部位长期受压），观察卧位时溃疡受压情况；每周评估认知状态（如能否记忆敷料更换时间、疼痛变化）；监测跌倒风险（步态稳定性，避免跌倒加重溃疡）；

工具：跌倒风险评估表、认知评估表；

频率：受压情况每日1次，认知与跌倒风险每周1次；

长期卧床患者监测：

内容：每2小时观察溃疡部位有无新的压红、渗液增多；每周评估肢体水肿（用软尺测溃疡上缘5cm处周径，与健侧对比，差值＞1cm提示水肿，影响愈合）；

工具：软尺、水肿评估表；

频率：受压与渗液每2小时1次，水肿每周1次。

三、针对性护理措施（分溃疡阶段+人群差异）

（一）溃疡基础护理

创面清洁与清创护理：

操作步骤：每日用生理盐水清洁创面（水温37-40℃，用无菌纱布轻柔擦拭，避免用力摩擦损伤肉芽组织）；有少量坏死组织时，用无菌剪刀轻柔剪除（仅去除松动坏死组织，不触碰正常肉芽）；渗液较多时，用3%过氧化氢溶液冲洗（仅用于污染创面，清洁后用生理盐水冲净）；

量化标准：清洁水温控制正确率100%，清创坏死组织完整率≥90%，创面损伤发生率＜1%；

敷料选择与更换护理：

操作步骤：根据溃疡类型选择敷料（少量渗液：水胶体敷料，每3-5天更换1次；中量渗液：泡沫敷料，每2-3天更换1次；脓性渗液：银离子抗菌敷料，每日更换1次）；更换时从溃疡边缘向中心剥离旧敷料，避免牵拉创面；贴新敷料时确保覆盖溃疡边缘2cm