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心力衰竭临床路径

一、入院与初始评估：快速识别与危险分层

心衰患者的初始评估与管理直接关系到短期预后，强调“时间就是心肌，时间就是生命”的原则，需快速、准确、全面。

1.接诊与初步判断

*症状识别：重点关注呼吸困难（静息或劳力性）、乏力、运动耐量下降、下肢水肿、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等典型表现。

*生命体征监测：包括心率、血压（注意有无低血压）、呼吸频率、血氧饱和度，持续心电监护。

*快速评估：判断是否为急性失代偿性心衰（ADHF）或慢性心衰急性加重，初步判断血流动力学状态（“干/湿”、“冷/暖”）。

2.病史采集与体格检查

*病史采集：详细询问心衰相关症状的发生时间、诱因、程度、演变过程；既往心脏病史（冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病等）、糖尿病、肾功能不全等合并症史；用药史（尤其是利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等心衰治疗药物的使用情况及依从性）；饮食、液体摄入情况及近期体重变化。

*体格检查：全面而有重点，包括：

*一般情况：意识状态、有无发绀、端坐呼吸程度。

*心血管系统：心尖搏动位置、心界大小、心率、心律、心音（S1、S2，有无S3奔马律、S4）、心脏杂音。

*肺部：双肺呼吸音，重点听诊有无湿性啰音及其范围。

*腹部：有无肝大、腹水征。

*四肢：有无水肿（对称性、凹陷性），有无四肢湿冷或温暖。

3.初始辅助检查

*心电图（ECG）：立即完成，了解心率、心律、有无心肌缺血、心肌梗死、心室肥厚、传导阻滞等。

*胸部X线片（CXR）：评估心影大小形态、肺淤血程度、胸腔积液、肺部感染等。

*实验室检查：

*BNP或NT-proBNP：作为心衰诊断、鉴别诊断及预后评估的重要生物标志物。

*血常规：了解有无贫血、感染。

*生化全项：包括电解质（钠、钾、氯）、肾功能（肌酐、尿素氮、eGFR）、肝功能、血糖、血脂、乳酸（必要时）。

*肌钙蛋白I/T：排除急性冠脉综合征，并评估心衰严重程度及预后。

4.危险分层与初步诊断

*危险分层：结合临床表现、BNP/NT-proBNP水平、血流动力学状态、肾功能、电解质等指标，评估患者短期死亡风险，识别高危人群。

*初步诊断：根据症状、体征、ECG、CXR及BNP/NT-proBNP结果，做出心衰的初步诊断，并判断其严重程度。

二、全面诊断与评估：明确病因与病情

在初步评估和稳定病情后，进行更全面的诊断和评估，以明确心衰类型、病因、诱因、合并症及心功能状态。

1.心衰类型与病因诊断

*心脏超声检查：这是评估心脏结构和功能的金标准，应尽早完成。明确左心室射血分数（LVEF），区分HFrEF（LVEF40%）、HFpEF（LVEF≥50%）和HFmrEF（LVEF40%-49%）。评估室壁厚度、各心腔大小、瓣膜功能、室壁运动、舒张功能等。

*病因探寻：针对基础心脏病进行评估，如怀疑冠心病，可考虑行冠脉造影；怀疑心肌炎或心肌病，可能需要进一步的心肌活检（特定情况下）。

2.合并症与并发症评估

*实验室检查扩展：凝血功能、甲状腺功能、糖化血红蛋白、尿常规、尿蛋白/肌酐比值等。

*感染筛查：如怀疑感染为诱因，进行血培养、痰培养、降钙素原等检查。

*其他：根据病情需要，考虑进行血气分析（评估缺氧及酸碱失衡）、D-二聚体（排除血栓栓塞性疾病）。

3.心功能评估

*NYHA心功能分级：用于慢性心衰患者的症状评估。

*6分钟步行试验：评估运动耐量，可用于预后评估及治疗反应监测（病情稳定后进行）。

三、治疗策略：个体化与循证医学指导

心衰治疗的目标是缓解症状、改善生活质量、延缓疾病进展、减少再入院和降低死亡率。治疗方案需基于心衰类型、严重程度、血流动力学状态、合并症及患者耐受性进行个体化制定。

1.一般治疗与基础病管理

*体位：半卧位或坐位，双下肢下垂，以减轻心脏负荷。

*吸氧：维持血氧饱和度≥90%。

*饮食与液体管理：

*低盐饮食：慢性心衰患者建议每日钠盐摄入5g，ADHF患者应更严格。

*液体限制：对于有明显容量负荷过重或肾功能不全的患者，适当限制液体入量（通常1.5-2L/日）。

*体重监测：每日监测体重，是评估容量状态变化的重要指标。

*病因与诱因治疗：积极控制高血压、糖尿病，治疗冠心病（如血运重建），纠正贫血、甲状腺功能异常，控制感染等。

*生活方式干预：戒烟限酒，适当运动（慢性稳定期），控制体重，心理支持。

2.药物治疗

*利尿剂：是缓解容量负荷过重症状的基石。

*袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留的患者。根据