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消化系统疾病查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，于2025年7月10日凌晨3点因“反复黑便3天，呕血1次”入院。患者有5年胃溃疡病史，期间规律服用奥美拉唑治疗，但近1个月自行停药。既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每天2-3次，量约100-150ml，伴有头晕、乏力。10日凌晨2点突发呕血，为暗红色血液，混有食物残渣，量约300ml，伴有心慌、出冷汗，遂紧急送医。入院时患者精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。

（三）检查数据

入院后急查血常规：血红蛋白85g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞计数3.2×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），白细胞计数10.5×10?/L（正常参考值3.8-9.5×10?/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）。

胃镜检查示：胃窦部可见一大小约1.5cm×2.0cm的溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，有活动性出血。

粪便隐血试验呈强阳性。

血压：90/60mmHg（正常参考值90-139/60-89mmHg），心率110次/分（正常参考值60-100次/分），呼吸22次/分（正常参考值12-20次/分），体温36.5℃（正常参考值36.1-37.2℃）。

凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒）。

肝肾功能检查：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值5-40U/L），血肌酐70μmol/L（正常参考值57-97μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L）。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足的风险

与呕血、黑便导致体液丢失有关。患者呕血300ml，近3天黑便总量约300-450ml，入院时血压偏低，心率加快，四肢湿冷，血红蛋白及红细胞计数下降，均提示存在体液不足的风险。

（二）急性疼痛：腹痛

与胃溃疡黏膜受损有关。患者入院后诉上腹部隐痛，疼痛评分3分（采用数字评分法，0-10分），呈间歇性发作。

（三）焦虑

与疾病突发、担心预后有关。患者因突然呕血、黑便入院，对病情发展及治疗效果不了解，表现出情绪紧张、烦躁，频繁询问医护人员病情。

（四）营养失调：低于机体需要量

与胃溃疡出血导致进食受限、消化吸收功能下降有关。患者近3天因黑便、呕血，进食量明显减少，且胃溃疡影响食物的消化吸收。

（五）潜在并发症：再出血

与胃溃疡未愈合、血管破裂有关。胃镜检查显示溃疡有活动性出血，存在再出血的可能性。

三、护理计划与目标

（一）针对体液不足的风险

计划：迅速建立静脉通路，遵医嘱进行补液、输血治疗；密切监测生命体征及尿量变化；观察呕血、黑便的量、颜色、性质。

目标：在24小时内使患者的血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下，尿量达到每小时30ml以上；48小时内血红蛋白水平不再继续下降。

（二）针对急性疼痛：腹痛

计划：评估患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物；指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动；创造安静、舒适的环境。

目标：48小时内患者腹痛症状缓解，疼痛评分降至1分以下或无痛。

（三）针对焦虑

计划：主动与患者沟通，向其讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况；倾听患者的诉说，给予心理支持；鼓励家属陪伴患者。

目标：3天内患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

（四）针对营养失调：低于机体需要量

计划：出血停止后，根据患者病情逐渐调整饮食，从流质饮食过渡到半流质饮食、软食；遵医嘱给予营养支持治疗。

目标：1周内患者营养状况得到改善，血红蛋白水平有所上升，体重不再下降。

（五）针对潜在并发症：再出血

计划：密切观察患者的病情变化，如有无呕血、黑便次数及量的增加，有无头晕、心慌等症状；指导患者避免剧烈运动、情绪激动，遵医嘱按时服药。

目标：住院期间患者不发生再出血。

四、护理过程与干预措施

（一）体液不足风险的护理

入院后立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输血及给药。遵医嘱给予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注，随后输入浓缩红细胞2U。

每30分钟测量一次血压、心率、呼吸，每小时观察一次尿量，记录24小时出入量。

密切观察患者呕血、黑便的情况，准确记录其颜色、量、性质。如患者再次呕血，及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息。

定期复查血常规