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水中毒的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，72岁，因“意识模糊伴恶心呕吐3小时”于2025年6月15日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制情况尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L；慢性肾功能不全（CKD3期）病史3年，定期于肾内科门诊随访，末次随访时间为2025年5月20日，当时血肌酐186μmol/L，估算肾小球滤过率35ml/min·1.73m2。患者无药物过敏史，无手术外伤史，否认烟酒不良嗜好。

（二）入院病情描述

患者家属代诉，患者3天前因“急性胃肠炎”出现腹泻，每日5-6次，为黄色稀水样便，无黏液脓血，伴恶心呕吐，每日呕吐2-3次，为胃内容物，量约100-200ml/次。患者自行服用“蒙脱石散”及“口服补液盐”治疗，但腹泻呕吐症状缓解不明显。今日上午患者自觉口渴明显，遂自行饮用温开水约2000ml（家属估算），随后出现精神萎靡、嗜睡，逐渐发展为意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，伴烦躁不安，无抽搐、大小便失禁。家属遂拨打120急诊送入我院。

入院查体：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP145/85mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧2L/min）。意识模糊，嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇无发绀，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢肌张力正常，肌力检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.血常规（2025年6月15日14:30）：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比68.2%，淋巴细胞百分比25.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。

2.电解质及肾功能（2025年6月15日14:40）：血钠118mmol/L，血钾3.6mmol/L，血氯85mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.3mmol/L，血肌酐210μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，尿酸420μmol/L，估算肾小球滤过率30ml/min·1.73m2。

3.血糖（2025年6月15日14:35）：随机血糖8.8mmol/L。

4.血气分析（2025年6月15日14:50）：pH7.42，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE-0.5mmol/L，乳酸1.2mmol/L。

5.尿常规（2025年6月15日15:00）：尿比重1.005，尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-），红细胞（-），白细胞（-）。

6.头颅CT（2025年6月15日15:30）：脑实质未见明显出血灶，脑室系统未见明显扩张，脑沟脑回略增宽，提示轻度脑萎缩。

7.心电图（2025年6月15日14:20）：窦性心律，心率98次/分，未见明显ST-T改变。

（四）护理评估

1.意识状态评估：患者处于意识模糊、嗜睡状态，呼之能应，但定向力、记忆力障碍，回答问题不切题，烦躁不安，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。

2.循环状况评估：心率98次/分，血压145/85mmHg，末梢循环尚可，皮肤温暖，无发绀、湿冷，毛细血管充盈时间约2秒。

3.电解质及渗透压评估：血钠118mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），明显降低；血浆渗透压估算值=2×（血钠+血钾）+血糖+尿素氮=2×（118+3.6）+8.8+9.5=2×121.6+18.3=243.2+18.3=261.5mOsm/L（正常参考值280-310mOsm/L），提示低渗性脱水合并水中毒。

4.出入量评估：患者近3天腹泻量约800-1000ml/日，呕吐量约300-600ml/日，今日上午饮水量约2000ml，入院前6小时无尿（家属代诉）。

5.基础疾病评估：患者有高血压、2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD3期）病史，肾功能储备能力下降，对水钠代谢调节能力减弱，为水中毒的易感因素。

6.营养状况评估：患者近期因急性胃肠炎进食减少，体重较前下降约2kg（家属代诉），皮肤弹性稍差，提示轻度营养不良。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过积极有效的护理干预，纠正患者水钠代谢紊乱，改善意识状态，预防并发症的发生，促进患者病情稳定并逐渐康复，同时提高患者及家属对水中毒的认知水平，预防再次发生。

（二）具体目标

1.患者意识状态在24小时内由模糊嗜睡转为清醒，GCS评分提高至15分。

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