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四肢先天性畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：患儿，男，3岁5个月，因“发现双上肢多指、双下肢并指畸形3年余”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时家属即发现其双手拇指外侧各多一手指，双足第2、3趾完全融合，当时未予特殊处理。随着患儿生长发育，家属发现畸形手指、脚趾影响患儿抓握、行走功能，为求进一步治疗，于2025年3月10日收入我院骨科。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，否认家族中有类似畸形病史，否认孕期接触毒物、放射线及感染史。

（二）主诉与现病史

主诉：发现双上肢多指、双下肢并指畸形3年余，伴抓握、行走功能受限1年。现病史：患儿出生时即被家属发现双手拇指外侧各多一细小手指，呈软组织连接，无骨骼结构；双足第2、3趾皮肤及软组织完全融合，仅末端指甲分开。出生后6个月体检时，儿科医生建议待患儿1岁后行手术治疗，但家属因患儿年幼担心手术风险，未及时就诊。近1年来，患儿开始学习行走，家属发现其行走时双足受力不均，易摔倒，且双手抓握玩具时，多指干扰正常拇指活动，无法准确抓握细小物品。为改善患儿功能，遂来我院就诊，门诊以“双上肢先天性多指畸形（右手拇指桡侧型多指，左手拇指桡侧型多指）、双下肢先天性并指畸形（双足第2-3趾并指）”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重及身高增长符合同龄儿童标准。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

专科检查：双上肢：双侧肩关节活动自如，肘关节屈伸正常，前臂旋转功能良好。双手拇指外侧各见一多余手指，呈细小柱状，长约1.5-，右手多指有少量指甲，左手多指无指甲，均为软组织连接，触之柔软，无骨擦感，按压时患儿无哭闹（提示无明显疼痛）。双手其余手指发育正常，掌指关节、指间关节活动正常，末梢血运良好，感觉正常。双下肢：双侧髋关节、膝关节活动正常，踝关节背伸、跖屈功能良好。双足第2、3趾皮肤及软组织完全融合，从趾根至趾端仅末端指甲分开，融合处皮肤无红肿、破溃，触之皮温正常，趾端血运良好，感觉正常，双足无明显内翻或外翻畸形，站立时双足受力点主要集中在第1、4、5趾。

（四）辅助检查

1.双手正斜位X线片（2025年3月10日）：右手拇指桡侧可见一多余软组织影，内未见明确骨性结构；左手拇指桡侧亦见一多余软组织影，同样无骨性结构。双手其余掌骨、指骨形态及骨质结构正常，关节间隙清晰。印象：双上肢先天性多指畸形（软组织型）。

2.双足正斜位X线片（2025年3月10日）：双足第2、3趾跖骨及趾骨形态正常，骨质结构完整，关节间隙清晰，第2、3趾近节至远节趾骨间可见软组织密度影连接，未见骨性融合。印象：双下肢先天性并指畸形（软组织型）。

3.血常规（2025年3月10日）：WBC6.5×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

4.凝血功能（2025年3月10日）：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L，凝血功能正常。

5.肝肾功能、电解质（2025年3月10日）：ALT25U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，各项指标均正常。

6.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率90次/分，心电图大致正常。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患儿双上肢多指畸形导致抓握功能受限，无法准确抓握细小物品，如积木、勺子等；双下肢并指畸形导致行走时受力不均，易摔倒，行走稳定性较同龄儿童差。肢体末梢血运、感觉正常，无疼痛、麻木等不适。睡眠、饮食良好，大小便正常。

2.心理状态评估：患儿3岁多，处于幼儿期，对自身畸形认知不足，但在与其他儿童玩耍时，会因手部畸形被好奇询问，出现短暂的回避行为。患儿父母因担心手术风险及术后恢复情况，表现出焦虑情绪，对手术效果及术后康复训练存在较多疑问。

3.社会支持评估：患儿父母均陪伴在院，对患儿照顾周到，经济条件尚可，能够承担手术及治疗费用。家庭关系和睦