医学临床医学外科学肛管恶性黑色素瘤案例教学课件.pptxVIP

医学临床医学外科学肛管恶性黑色素瘤案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为从事外科护理工作十余年的护士，我深知恶性肿瘤护理的复杂性与挑战性。而肛管恶性黑色素瘤（AnorectalMalignantMelanoma,AMM），这个被称为“沉默的杀手”的罕见病，更让我在临床中多了几分警惕与思考。

肛管恶性黑色素瘤发病率极低，仅占肛管肿瘤的1%-3%，占全身黑色素瘤的0.4%-1.6%。但它恶性程度极高，起病隐匿，早期症状与痔疮、肛裂等常见肛管疾病高度重叠，初诊误诊率高达70%-90%；且由于解剖位置特殊，肿瘤易侵犯周围组织并早期转移，5年生存率不足15%。临床中，我曾见过患者因“痔疮”反复出血半年才确诊，也见过年轻患者术后3个月即出现肝转移……这些案例让我深刻意识到：对AMM的识别、规范治疗及全程护理，不仅需要医护团队的精准协作，更需要护理人员在细节中“抽丝剥茧”，从患者主诉、体征到心理状态，提供个性化、全周期的照护。

前言今天，我将以2022年参与护理的一例AMM患者为例，结合临床实践，与大家分享这类特殊病例的护理经验与思考。

02病例介绍

病例介绍记得2022年8月的一个下午，门诊分诊台叫到了52号患者张女士。她捂着下腹部，表情略显尴尬：“护士，我这肛门出血快半年了，一直当痔疮治，可最近疼得厉害，还摸到个硬疙瘩……”

张女士，53岁，务农，平素体健，否认高血压、糖尿病史。主诉：间断性肛门出血伴肿物脱出6个月，加重1周。现病史：6个月前无诱因出现排便后肛门滴血，色鲜红，量约5-10ml，未伴疼痛，自行购买痔疮膏（具体不详）外用，症状时轻时重；1周前排便时肿物脱出不能回纳，伴肛门坠痛、排便习惯改变（由每日1次变为2-3次，大便变细），遂来就诊。

病例介绍门诊查体：截石位肛门3点方向可见一约3cm×2.5cm肿物，表面凹凸不平，部分溃烂，触之易出血，质硬，活动度差；指诊可及直肠下段肿物，上界距肛缘约4cm，指套染血。肠镜检查提示：直肠下段（距肛缘3-6cm）菜花样肿物，表面溃烂，活检病理回报：恶性黑色素瘤（免疫组化：HMB-45(+)、S-100(+)、Ki-67约40%）。盆腔MRI示：肿瘤侵犯肛管括约肌复合体，未见明显淋巴结转移（短径＜1cm）；腹部CT及全身骨扫描未见远处转移。

综合评估后，患者于入院第7日行“经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）+肛门成形术”，术中见肿瘤大小约4cm×3cm×2.5cm，侵犯齿状线及部分内括约肌，区域淋巴结（肠系膜下动脉旁）2枚，术后病理提示淋巴结0/2转移（pT3N0M0，AJCC8版ⅢA期）。术后予头孢呋辛预防感染、奥沙利铂+替莫唑胺辅助化疗，并行PD-1抑制剂免疫治疗。

03护理评估

护理评估从张女士入院到出院的21天里，我们通过“动态评估-调整措施-再评估”的循环，全面掌握了她的身心状态。

健康史评估1现病史：重点追问出血诱因（与排便相关，无明显饮食刺激）、肿物变化（从可回纳到不可回纳）、伴随症状（近期体重下降3kg，无发热），符合AMM“慢性出血+肿物”的典型表现。2既往史：无痔疮手术史，否认皮肤色素痣恶变史（但追问发现患者足底曾有一“黑痣”，5年前自行刮除，未做病理——这可能是潜在的原发灶）。3个人史：长期务农，日晒时间长（黑色素瘤危险因素）；卫生习惯一般，便后仅用纸巾擦拭，未重视肛门部异常。

身体状况评估术前：疼痛评分（NRS）4分（排便时加重）；肛门肿物溃烂面约1cm×0.5cm，有渗液；贫血貌（Hb92g/L）；排便恐惧（因疼痛减少进食，导致便秘与腹泻交替）。

术后：生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，BP120/75mmHg）；腹部切口无渗血，会阴部切口敷料少量渗液（淡红色，约5ml/日）；左下腹结肠造口血运良好（黏膜红润），术后第3天排气，造口排出少量黄色稀便；留置骶前引流管1根，术后24小时引流量约80ml（淡血性），之后逐渐减少。

心理社会评估患者层面：因疾病部位隐私，初入院时羞于描述症状，反复强调“会不会是痔疮？”；确诊后情绪崩溃，哭泣说“我是不是活不久了？”；对造口存在恐惧（“以后怎么见人？”）。家属层面：丈夫务农，儿子在外打工，家庭经济来源有限；丈夫初期表现出回避（“别跟我说这些”），但经沟通后逐渐参与照护。社会支持：农村医保覆盖，但化疗、免疫治疗需自费部分仍有压力（预估年自费约8万元）。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题：1急性疼痛：与肿瘤侵犯周围组织、手术创伤有关（NRS评分4分，排便时达6分）。2皮肤完整性受损：与肛门肿物溃烂、会阴部切口渗液有关（溃烂面1cm×0.5cm，渗液刺