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顺行性遗忘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，58岁，因“头部外伤后意识障碍伴记忆减退3天”于2025年3月10日入院。患者3天前骑电动车时不慎与机动车相撞，当即出现意识丧失，呼之不应，持续约15分钟后意识逐渐清醒，醒后自觉头痛、头晕，对受伤当时及受伤后至清醒前的事情无法回忆。家属发现患者清醒后对新发生的事情记忆困难，如刚告知的进食时间、家属姓名等很快遗忘，遂送至我院急诊就诊，急诊行头颅CT检查示：右侧额叶脑挫伤，脑内少许出血灶，脑肿胀明显。为进一步治疗收入神经内科病房。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年；偶有饮酒史，量少。家族史：无神经系统疾病及遗传病史。

（二）入院病情评估

1.意识状态：患者神志清楚，精神萎靡，问答尚切题，但对提问中涉及入院后发生的事情均表示“记不清了”，如“今天早上吃的什么饭”“刚才谁来看过你”等问题均无法准确回答。GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。

2.神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力均为5级，肌张力正常，腱反射对称存在（++），病理征未引出。感觉系统检查未见明显异常，共济运动协调。

3.记忆功能评估：采用韦氏记忆x（WMS-RC）进行评估，结果显示：瞬时记忆（顺背数字7位，逆背数字5位，均低于正常范围）；短时记忆（逻辑记忆、视觉再生、联想学习等项目得分均明显降低，总分较常模低25分）；长时记忆（个人经历、历史事件等回答基本正确）。提示患者主要存在瞬时记忆和短时记忆障碍，符合顺行性遗忘的表现。

4.其他身体状况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。心肺腹查体未见明显异常。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常；凝血功能正常。头颅MRI检查（入院当天）：右侧额叶可见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，提示脑挫伤；脑沟、脑回未见明显增宽，脑室系统未见扩张。

（三）心理社会评估

患者因记忆障碍，无法记住新的信息，表现出明显的焦虑情绪，时常烦躁不安，反复询问“我这是怎么了”“我什么时候能好”。家属对患者病情较为担忧，护理过程中表现出耐心不足，有时会因患者反复提问而出现情绪波动。患者退休前为企业职员，社交圈较窄，住院期间除家属外无其他访客，社交互动较少。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.记忆功能障碍：与右侧额叶脑挫伤导致大脑记忆中枢受损有关。

2.焦虑：与记忆障碍引起的自我认同紊乱及对疾病预后不确定有关。

3.有受伤的风险：与记忆障碍导致对环境危险因素认知不足有关。

4.知识缺乏：患者及家属对顺行性遗忘的疾病知识、护理方法及康复训练了解不足。

5.社交孤立：与记忆障碍导致社交互动困难有关。

（二）护理目标

1.患者记忆功能逐渐改善，出院时瞬时记忆和顺时记忆评分较入院时提高10分以上。

2.患者焦虑情绪缓解，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分由入院时的18分降至10分以下。

3.住院期间患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。

4.患者及家属能够掌握顺行性遗忘的疾病知识、护理要点及简单的康复训练方法，知晓率达90%以上。

5.患者住院期间社交互动次数增加，每周能与医护人员或家属进行有效交流至少5次。

（三）护理措施制定

1.记忆功能障碍的护理措施

（1）环境结构化：保持病房环境整洁、安静、固定，物品摆放位置不变，如床头柜上的水杯、毛巾等始终放在同一位置，便于患者识别和记忆。在病房门口、床头等显眼位置张贴患者姓名、床号及简单的温馨提示（如“按时服药”“注意休息”）。

（2）记忆训练：①瞬时记忆训练：每日定时进行数字串记忆训练，从3位数字开始，如“3-5-8”，患者复述正确后逐渐增加位数，每次训练10-15分钟，每日2次。②短时记忆训练：采用图片记忆法，向患者展示常见物品图片（如苹果、汽车、桌子等），每张图片展示5秒后收起，让患者说出图片内容，逐渐增加图片数量，每次训练15-20分钟，每日2次；同时进行日常生活事件记忆训练，如每次进食后让患者回忆“刚才吃了什么食物”，家属探视后让患者回忆“刚才谁来看你了”，及时给予纠正和鼓励。③联想记忆训练：将患者熟悉的事物与新信息联系