锁骨下静脉压迫综合征的护理个案.docxVIP

锁骨下静脉压迫综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，因“左侧上肢肿胀、疼痛伴乏力2周，加重3天”于2025年3月10日入院。患者自述2周前无明显诱因出现左侧上肢肿胀，以肩颈部及前臂为主，伴轻微胀痛，活动后症状加重，休息后可稍缓解，未予重视。3天前上述症状明显加重，肿胀蔓延至手部，皮肤张力增高，疼痛评分由3分升至6分（NRS评分法），伴手指麻木、活动受限，夜间难以入睡，遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。从事办公室行政工作，长期伏案，每日使用电脑约8小时，喜侧卧位睡眠，左侧卧位为主。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重68kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。双侧颈部对称，左侧锁骨上窝可触及轻微压痛，未触及肿块。左侧上肢明显肿胀，自锁骨下至手指端均有肿胀，皮肤颜色潮红，皮温较右侧高0.5℃，左侧上臂周径（肘上10-处）为32-，右侧为28-；左前臂周径（肘下10-处）为26-，右侧为23-；左手掌周径（掌根处）为20-，右侧为18-。左侧上肢浅静脉扩张明显，尤其是贵要静脉、头静脉，可见迂曲。左侧肩关节、肘关节活动度正常，但活动时疼痛加剧；左手五指屈伸受限，指端感觉减退，末梢血运良好，桡动脉搏动双侧对称，搏动有力。右侧上肢无异常表现。其余体格检查未见明显异常。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：（1）上肢血管超声（2025年3月10日）：左侧锁骨下静脉近心端管腔狭窄，最窄处内径约2.5mm（正常约8-10mm），血流速度增快，峰值流速达85-/s，血流信号紊乱，可见涡流；左侧腋静脉、肱静脉血流缓慢，未见明显血栓形成。右侧锁骨下静脉及上肢静脉走行正常，管腔通畅，血流信号均匀。（2）胸部CTA（2025年3月11日）：左侧锁骨下静脉在穿过第一肋骨与锁骨之间的狭窄间隙时受压明显，管腔狭窄程度约65%，狭窄段长约1.2-，远端静脉轻度扩张；胸廓出口结构未见明显骨性异常，未见肿瘤、肿大淋巴结等占位性病变；双侧肺动脉未见栓塞征象。（3）上肢静脉造影（2025年3月12日）：左侧锁骨下静脉近心端可见明显狭窄，造影剂通过缓慢，远端静脉扩张，侧支循环形成不明显。

（四）疾病诊断与分期

根据患者症状、体征及辅助检查结果，诊断为“左侧锁骨下静脉压迫综合征（胸廓出口综合征型），Ⅰ期（代偿期向失代偿期过渡）”。诊断依据：①左侧上肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张等典型临床表现；②上肢血管超声及CTA提示左侧锁骨下静脉受压狭窄；③排除血栓形成、肿瘤、外伤等其他病因。分期依据：患者目前存在明显症状，但尚未出现静脉血栓形成，属于Ⅰ期向Ⅱ期过渡阶段。

（五）心理社会评估

患者因症状突然加重，担心疾病预后及影响工作和生活，出现焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为58分（中度焦虑）。患者家庭支持良好，配偶及子女能给予照顾和精神支持，但对疾病相关知识了解较少。患者工作单位人际关系和谐，领导及同事表示愿意给予工作上的调整和帮助。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与锁骨下静脉受压导致静脉回流受阻、组织缺血缺氧有关。

2.肢体肿胀：与锁骨下静脉狭窄引起上肢静脉回流障碍有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心预后及生活质量有关。

4.知识缺乏：缺乏锁骨下静脉压迫综合征的病因、治疗、护理及预防相关知识。

5.有皮肤完整性受损的风险：与肢体肿胀导致皮肤张力增高、血液循环不良有关。

6.有静脉血栓形成的风险：与静脉血流缓慢、血管壁损伤有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者左侧上肢疼痛评分降至3分以下；（2）左侧上肢肿胀有所减轻，上臂周径较入院时减少1-2-；（3）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；（4）患者能说出疾病的基本病因及主要护理措施。

2.中期目标（入院4-7天）：（1）患者左侧上肢疼痛基本缓解，NRS评分≤2分；（2）左侧上肢肿胀明显消退，上臂周径恢复至接近右侧水平（差值≤1-）；（3）患者掌握上肢功能锻炼方法，能独立完成；（4）未发生皮肤破损及静脉血栓等并发症。

3.长期目标（出院前及出院后1个月）：（1）患者左侧上肢肿胀完全消退，功能恢复正常；（2）患者能自觉规避诱发因素，养成良好的生活