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锁骨血管瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，35岁，因“发现左侧锁骨上窝肿物3个月，进行性增大1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。患者职业为办公室职员，日常生活规律，无烟酒不良嗜好。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意中发现左侧锁骨上窝有一黄豆大小肿物，质地柔软，无明显疼痛、瘙痒，无发热、乏力等不适，未予重视。近1周来，患者自觉肿物明显增大，增至鸡蛋大小，按压时偶有轻微胀痛，无放射性疼痛，无皮肤破溃、出血，无呼吸困难、吞咽困难等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧锁骨上窝肿物性质待查”收入我科。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体重60kg，身高165-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左侧锁骨上窝可触及一约4.0-×3.0-×2.5-大小肿物，边界尚清，质地柔软，活动度尚可，按压时患者诉轻微胀痛，无搏动感，皮温正常，表面皮肤颜色正常，无破溃、红肿。右侧锁骨上窝及双侧颈部未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围。肿瘤标志物（CEA、AFP、CA125、CA199）均正常。

2.影像学检查：（1）超声检查：左侧锁骨上窝可见一不均质回声团，大小约4.2-×3.1-×2.6-，边界清，形态尚规则，内部可见丰富的血流信号，呈“五彩镶嵌”样改变，动脉血流阻力x（RI）0.52。（2）增强CT检查：左侧锁骨上窝见类圆形软组织密度灶，边界清晰，大小约4.1-×3.0-×2.5-，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度稍下降，延迟期仍呈较高密度，病灶与周围血管、肌肉界限尚清，未见明显侵犯。（3）MRI检查：左侧锁骨上窝病灶T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，压脂序列高信号更明显，增强扫描明显强化，符合血管瘤表现。

3.病理检查：在超声引导下行左侧锁骨上窝肿物穿刺活检，病理结果提示：（左侧锁骨上窝）海绵状血管瘤，由大量扩张的薄壁血管构成，管腔内充满红细胞。

（五）病情评估与诊断

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为“左侧锁骨上窝海绵状血管瘤”。患者目前肿物较大，有进行性增大趋势，按压时有轻微胀痛，虽无明显压迫症状，但存在潜在的破裂出血、感染及压迫周围组织器官的风险。患者对疾病认知不足，存在一定的焦虑情绪，担心肿物性质及治疗效果。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与血管瘤压迫周围组织及可能的炎症反应有关。

2.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。

3.有出血的风险：与血管瘤血管壁薄、血管丰富有关。

4.有感染的风险：与穿刺活检及可能的后续治疗操作有关。

5.知识缺乏：缺乏关于锁骨血管瘤疾病知识、治疗方法及自我护理知识。

6.潜在并发症：皮肤破溃、周围组织器官压迫（如上肢麻木、呼吸困难等）。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。（2）患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情。（3）患者及家属了解血管瘤出血的风险因素及预防措施，无出血发生。（4）患者穿刺部位无红肿、渗液等感染迹象。（5）患者及家属掌握锁骨血管瘤的基本疾病知识及入院后的注意事项。

2.长期目标（住院期间至出院）：（1）患者疼痛症状完全缓解。（2）患者焦虑情绪明显改善，积极配合治疗与护理。（3）患者住院期间无出血、感染等并发症发生。（4）患者及家属熟练掌握自我护理知识及出院后的注意事项，能正确进行自我监测。（5）患者顺利完成治疗，肿物得到有效控制，康复出院。

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