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锁骨肿物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女性，52岁，农民，因“发现右侧锁骨上肿物3月余，进行性增大1周”于2025年3月10日收入我院甲状腺乳腺外科。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3月余前无意间发现右侧锁骨上有一黄豆大小肿物，无明显疼痛、瘙痒，无发热、盗汗，无体重减轻，未予重视及治疗。近1周自觉肿物明显增大，增至鸡蛋大小，伴轻微压痛，活动时明显，无红肿、破溃，无皮肤温度升高。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颈部超声检查提示：右侧锁骨上区可见一大小约4.5-×3.0-×2.5-的低回声肿物，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。门诊以“右侧锁骨上肿物性质待查”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便如常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史。否认吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。平时生活规律，日出而作，日落而息，饮食以清淡为主，偶尔食用辛辣食物。家庭关系和睦，经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大，除右侧锁骨上区外。右侧锁骨上区可触及一大小约4.5-×3.2-×2.6-的肿物，质地硬，边界欠清，形态不规则，活动度差，轻压痛，无红肿、破溃，皮肤温度正常。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，间接胆红素9.0μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL，糖类抗原125（CA125）30U/mL，糖类抗原153（CA153）20U/mL，糖类抗原199（CA199）25U/mL，均在正常范围内。

2.影像学检查：颈部超声（2025年3月10日）：右侧锁骨上区可见一大小约4.5-×3.0-×2.5-的低回声肿物，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，RI：0.75。胸部CT（2025年3月11日）：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，右侧锁骨上区可见一软组织密度影，大小约4.6-×3.1-×2.7-，与周围组织界限不清，考虑占位性病变。颈部增强CT（2025年3月11日）：右侧锁骨上区肿物明显强化，内部强化不均匀，可见条索状分隔，邻近血管受压移位，未见明显侵犯。

3.病理检查：超声引导下右侧锁骨上肿物穿刺活检（2025年3月12日）：病理回报提示“（右侧锁骨上）考虑转移性腺癌，建议进一步检查寻找原发灶”。免疫组化：CK7（+），CK20（-），TTF-1（-），NapsinA（-），CDX-2（-），ER（-），PR（-），Her-2（1+），Ki-67x约30%。

（六）心理社会评估

患者得知病理结果为转移性腺癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心病情严重程度及预后，夜间睡眠质量下降，常出现失眠、多梦。与家属沟通时情绪易激动，反复询问“我这病还能治好吗？”“是不是很严重？”。患者配偶及子女对其病情十分关心，愿意积