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锁骨干骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，某建筑公司木工，因“左侧肩部外伤后疼痛、活动受限2小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史，家族中无遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自理能力部分受限。

（二）受伤经过

患者当日上午10:00在工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，左侧肩部先着地，当即感左侧肩部剧烈疼痛，伴左侧上肢活动受限，无法抬举。工友立即拨打120急救电hua，送至我院急诊。急诊行左侧肩关节X线检查示：左侧锁骨干中段骨折，骨折断端移位明显。为进一步治疗，急诊以“左侧锁骨干骨折”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。左侧肩部肿胀明显，*局部皮肤无破损，左侧锁骨中段可触及明显压痛、骨擦感及异常活动，左侧肩关节活动受限，主动及被动活动均不能完成，左侧上肢末梢血运良好，桡动脉搏动有力，手指感觉、活动正常，毛细血管充盈时间＜2秒。其余部位查体未见明显异常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年8月15日急诊左侧肩关节正侧位片示（片号：XR250815068）：左侧锁骨干中段骨质连续性中断，骨折线清晰，断端呈短缩、成角移位，骨折远端向内侧移位，近端向上移位，肩关节关系正常。

2.血常规：2025年8月15日14:50血常规示：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

4.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。

5.心电图：窦性心律，心率88次/分，心电图大致正常。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因意外受伤需暂停工作，担心骨折愈合情况及治疗费用，表现出焦虑情绪，对疾病的治疗和预后存在担忧。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但对骨折护理知识了解较少，希望获得详细的护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与锁骨干骨折导致*局部组织损伤、骨折断端移位刺激周围神经有关。

2.躯体活动障碍：与骨折疼痛、肢体固定限制活动有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部压迫、肢体活动受限有关。

4.焦虑：与担心骨折愈合、治疗费用及影响工作有关。

5.知识缺乏：与对锁骨干骨折的治疗、护理、功能锻炼及预后知识不了解有关。

6.有废用综合征的风险：与骨折后肢体长期固定、活动减少导致肌肉萎缩、关节僵硬有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.患者在骨折固定期间躯体活动得到适当限制，未发生骨折移位，在医护人员指导下可进行适当的功能锻炼。

3.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握锁骨干骨折的治疗、护理、功能锻炼及预后相关知识。

6.患者未发生废用综合征，骨折愈合后肢体功能恢复良好。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，每4小时测量1次并记录。观察左侧肩部肿胀、疼痛情况，注意左侧上肢末梢血运、感觉及活动情况，每2小时检查1次，发现异常及时报告医生。患者入院时左侧肩部肿胀明显，遵医嘱给予冰袋冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻*局部肿胀和疼痛。

2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）每4小时评估1次。患者入院时VAS评分为7分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次。同时给予心理疏导，分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等。用药30分钟后再次评估疼痛，VAS评分降至4分；6小时后评估，VAS评分维持在3-4分。告知患者避免按压、活动左侧肩部，防止疼痛加重。

3.体位护理：指导患者采取舒适体位，避免左侧肩部受压。卧床时可在背部垫软枕，使肩部稍向后伸展，减轻骨折断端的压力。左侧上肢用三角巾悬吊于胸前，保持肘关节屈曲90°，前臂中立位，避免上肢下垂导致骨折移位。告知患者及家属三角巾悬吊的重要性，不可随意取下。

4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功