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锁骨多发性骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者女性，45岁，因“车祸致左侧肩部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容，主动体位，查体合作。

（二）受伤经过

患者于当日12:30骑电动车行驶至XX路口时，与一辆小型轿车发生碰撞，患者身体向左侧倾倒，左侧肩部先着地，当即感左侧肩部剧烈疼痛，伴活动受限，无法自行站立。现场由路人拨打120急救电hua，急救人员到达后给予左侧肩部制动固定，行心电图检查示窦性心律，血压125/80mmHg，心率82次/分，氧饱和度98%（自然状态下），随后送至我院急诊。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度97%（自然状态下）。

2.专科检查：左侧肩部明显肿胀，皮肤无破损，左侧锁骨中段及外侧段可触及明显压痛，触及骨擦感及异常活动，左侧肩关节主动及被动活动均明显受限，左手感觉、运动正常，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间＜2秒。右侧肩部及四肢未见明显异常。

3.辅助检查：急诊行左侧肩关节X线片（片号：XR20250315089）示：左侧锁骨中段及外侧段骨质连续性中断，骨折端移位明显，断端成角畸形，肩关节间隙未见明显异常。胸部CT平扫（片号：CT20250315126）示：左侧锁骨多发性骨折（中段及外侧段），左侧胸腔少量积液，双肺未见明显挫伤灶，纵隔未见明显移位。血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质均未见明显异常。

（四）护理评估

1.生理评估：患者左侧肩部疼痛剧烈，VAS疼痛评分7分，影响休息及睡眠；左侧肩关节活动受限，日常生活能力部分受损，如穿衣、进食需他人协助。

2.心理评估：患者因突发外伤导致骨折，担心预后及治疗效果，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）55分，属于轻度焦虑。

3.社会评估：患者为个体工商户，经营一家小型服装店，家庭经济状况良好，丈夫及子女均在身边照顾，家庭支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与锁骨骨折及软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍：与骨折制动、疼痛有关。

3.有感染的风险：与手术切口有关。

4.焦虑：与担心骨折预后及治疗效果有关。

5.知识缺乏：与对锁骨骨折治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部压迫有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者在骨折愈合期间，躯体活动能力逐渐恢复，日常生活需求得到满足，未发生因活动不当导致的骨折移位等并发症。

3.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。

4.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。

5.患者及家属掌握锁骨骨折治疗、护理及功能锻炼的相关知识。

6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如冷敷、放松疗法等；密切观察患者疼痛变化情况，及时调整护理措施。

2.体位与活动护理：指导患者采取正确的体位，避免压迫受伤部位；在医生指导下，协助患者进行适当的床上活动及肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

3.感染预防护理：术前做好皮肤准备，术后保持手术切口清洁干燥，观察切口情况，遵医嘱使用抗生素，指导患者注意个人卫生。

4.心理护理：与患者及家属进行有效沟通，了解患者的心理状态，给予心理支持与安慰，向患者介绍疾病治疗成功案例，增强患者信心。

5.健康教育：向患者及家属讲解锁骨骨折的病因、治疗方法、护理要点及功能锻炼的重要性和方法；指导患者合理饮食，促进骨折愈合。

6.皮肤护理：定期为患者翻身，按摩受压部位皮肤，保持床单位清洁干燥，预防压疮发生。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.疼痛管理：患者入院时VAS疼痛评分7分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，告知患者药物服用方法及注意事项，如饭后服用以减少胃肠道刺激。服药后30分钟评估患者疼痛情况，VAS评分降至5分。同时给予左侧肩部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于肿胀部位，每次15-20分钟，间隔2-3小时一次，防止冻伤。指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松疗法，转移注意力，缓解疼痛。入院当晚患者诉疼痛有所缓解，VAS评分4分，能够入睡。

2.体位护理：指导患者采取半坐卧位或平卧位，平卧位时在左侧肩部下方