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锁骨下动脉血栓形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，65岁，因“左侧上肢疼痛、发凉伴活动受限3天”于2025年3月10日收入我院血管外科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；冠心病史5年，2022年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉植入1枚支架），术后规律服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）、氯吡格雷片（75mgqd）及阿托伐他汀钙片（20mgqn）。否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左侧上肢疼痛，以肩部及前臂为主，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后无明显缓解；同时伴左侧上肢发凉，感觉麻木，手指活动灵活性下降，持物时易脱落。无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无呼吸困难。自行口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）后疼痛稍缓解，但症状反复发作且逐渐加重，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行左侧上肢血管超声检查提示：左侧锁骨下动脉近心端血栓形成，管腔狭窄约80%，左侧肱动脉、桡动脉血流速度减慢。门诊以“左侧锁骨下动脉血栓形成”收入院。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg（右侧）、100/60mmHg（左侧），双侧上肢血压差50/30mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，急性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

专科检查：左侧上肢皮肤温度较右侧明显降低（左侧腋温35.2℃，右侧腋温36.5℃），皮肤颜色苍白，左侧肩部、前臂及手部压痛明显，以肱骨中段及腕部为著。左侧肩关节活动轻度受限，肘关节及腕关节活动尚可，但活动时疼痛加剧。左侧桡动脉、尺动脉搏动减弱（桡动脉搏动强度1级，右侧3级），左侧肱动脉搏动减弱（2级，右侧3级）。左侧手指末梢血氧饱和度90%（右侧98%），左侧上肢感觉减退，针刺觉及触觉较右侧迟钝，手指屈伸功能尚可，但握力下降（左侧握力15kg，右侧25kg）。右侧上肢检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体1.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能、电解质未见明显异常。

2.影像学检查：左侧上肢血管超声（2025年3月10日门诊）：左侧锁骨下动脉近心端可见低回声血栓，范围约2.5-×0.8-，管腔狭窄率约80%，血流速度增快（峰值流速180-/s），远端肱动脉、桡动脉血流速度减慢（肱动脉峰值流速45-/s，右侧65-/s；桡动脉峰值流速30-/s，右侧50-/s），血流频谱呈低阻力型。胸部CTA（2025年3月11日）：左侧锁骨下动脉起始段血栓形成，管腔重度狭窄，狭窄率约85%，远端血管显影尚可，未见明显闭塞；双侧椎动脉未见明显异常，胸廓内动脉未见代偿性增粗。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数60%，各心腔大小正常，主动脉瓣轻度反流，未见血栓及赘生物。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者左侧上肢存在急性缺血症状，表现为疼痛、发凉、感觉减退、脉搏减弱及末梢血氧饱和度降低，提示组织灌注不足；同时伴有握力下降，影响日常生活活动能力。既往有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，长期服用多种药物，存在血管病变x及血栓再发的风险。

2.心理状态评估：患者因突发上肢疼痛、活动受限，担心病情严重程度及预后，出现焦虑情绪，表现为情绪紧张、睡眠欠佳（每晚睡眠时间约4-5小时），反复向医护人员询问病情及治疗方案。

3.社会支持评估：患者配偶及子女均在本地居住，能定期前来探视，给予情感及生活支持；患者医保类型为职工医保，经济负担相对较轻。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与锁骨下动脉血栓形成导致上肢缺血缺氧有关。

2.组织灌注不足（左侧上肢