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2025年关于医疗保险定点医疗机构的自查报告

为全面落实医疗保障政策，规范医保服务行为，切实维护参保人员合法权益，我院作为医疗保险定点医疗机构，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等文件要求，于2024年12月至2025年3月组织开展了覆盖全部门、全流程的医保基金使用自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

我院高度重视医保基金使用管理，成立了由院长任组长、分管副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、药剂科、财务科、信息科等多部门负责人为成员的专项自查领导小组，制定《2025年度医疗保险基金使用自查工作方案》，明确自查范围、重点内容及责任分工。自查范围覆盖门诊、住院、药房、收费、信息系统等所有涉及医保服务的环节，重点聚焦医保政策执行、诊疗行为规范、费用申报审核、信息系统管理等关键领域。自查方式采取“科室全面自查+院级重点抽查”相结合，通过调取医保结算数据、抽查病历及费用清单、现场访谈医护人员及患者、核对药品及诊疗项目目录匹配情况等方式，累计抽查门诊病历2300份、住院病历1500份、处方3000张、费用清单4000份，覆盖呼吸科、心内科、骨科、妇产科等12个临床科室及所有门诊诊室，确保自查无死角、无遗漏。

二、医保政策执行情况

（一）医保目录管理规范。严格执行国家及省级医保药品、诊疗项目、医用耗材目录，建立“药剂科-医保科-信息科”三方联动的目录动态维护机制。2024年10月新版医保目录实施后，我院第一时间组织药剂科核对在库药品，对32种新增药品完成系统入库，对5种调出药品进行下架处理并做好库存清理；诊疗项目方面，对18项限制支付项目（如PET-CT检查、部分高值耗材）在HIS系统中设置提醒功能，要求医生开具时需填写适应症并经上级医师审核；医用耗材严格执行“一物一码”管理，确保耗材编码与医保编码100%匹配，2024年全年未发生因目录执行错误导致的医保拒付。

（二）费用审核严格规范。建立“科室初审-医保科复审-分管领导终审”三级费用审核机制，每月随机抽取10%的医保结算病例进行全流程审核。2024年共审核门诊病例2.8万份、住院病例1.2万份，发现并纠正重复收费、超标准收费等问题17例，涉及金额1.2万元，均已退回参保患者并调整系统收费参数。同时，严格执行医保总额预算管理，2024年医保基金实际支出占预算总额的92%，未出现超支预警情况。

（三）信息系统安全可控。医保信息系统与医院HIS系统、电子病历系统实现数据互联互通，所有医保结算数据实时上传医保局监管平台。2024年累计上传门诊结算数据12.6万条、住院结算数据2.1万条，数据准确率达99.98%。信息科配备专职系统管理员，每日监控系统运行状态，每季度开展网络安全测评，2024年全年未发生医保数据泄露或系统故障导致的结算异常事件。针对医保局反馈的“某科室门诊次均费用偏高”预警，立即调取数据分析，发现系该科室当月收治3例疑难重症患者，经核查病历及费用清单，确认费用发生合理，已向医保局提交书面说明并通过复核。

三、医疗服务管理情况

（一）诊疗行为规范有序。严格落实《医疗质量安全核心制度》，通过处方点评、病历质控、合理用药监测等手段规范诊疗行为。2024年开展处方点评48次，点评处方12万张，合格率从年初的93%提升至年末的97%；病历质控方面，每月抽取200份住院病历进行评分，甲级病历率保持在98%以上，无丙级病历；合理用药监测重点关注抗生素使用、辅助用药及高值药品，2024年门诊抗生素使用率18%、住院患者抗生素使用率42%，均低于国家控制标准；辅助用药占比从2023年的12%降至2024年的8%，未发现无指征用药、大处方等问题。

（二）收费管理严谨透明。严格执行物价部门核定的收费标准，在门诊大厅、住院部等显著位置公示医疗服务项目及价格，通过电子屏、宣传册等方式向患者公开收费明细。收费处配备专职审核员，对每笔收费进行“项目-医嘱-病历”三核对，2024年共拦截错误收费56例，涉及金额0.8万元。针对部分患者反映的“检查项目收费不明”问题，在电子病历系统中增加“收费项目说明”模块，医生开具检查时需同步填写项目用途及收费依据，患者可通过医院APP实时查询费用明细，2024年收费投诉较2023年下降60%。

（三）医保患者服务优化提升。设立医保服务专窗，配备2名专职医保专员，为参保患者提供政策咨询、报销指导、异地就医备案等“一站式”服务。2024年共受理异地就医备案1200人次，备案成功率100%；开展医保政策宣传活动24场，覆盖患者及家属8000余人次；针对老年患者，开通医保服务“绿色通道”，提供导诊、帮办等贴心服务，2024年医保患者满意度调查显示，服务满意度达92%，较2023年提升5个百分点。

四、存在问题及整