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《医院处方点评管理规范(试行)》

为规范医院处方点评工作，促进临床合理用药，保障医疗质量和患者用药安全，根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法规，结合本院实际，制定本管理规范。本规范适用于本院门急诊处方、住院患者医嘱（含电子医嘱）及麻醉药品、第一类精神药品等特殊管理药品处方的点评与质量控制工作，涵盖处方开具、审核、调配、使用全流程的合理性评价。

一、组织架构与职责分工

医院设立三级处方点评管理体系，明确各层级职责，形成协同高效的管理机制。

（一）药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）

药事会为处方点评工作的最高决策机构，负责审定医院处方点评管理制度、质量评价标准及考核方案；定期听取处方点评工作汇报，研究分析突出问题并制定改进措施；监督点评结果与绩效考核、临床科室质量评价的衔接落实；每年组织对本规范执行情况进行评估，修订完善相关标准。

（二）医务部门

医务部门负责将处方点评结果纳入医疗质量安全管理体系，监督临床科室落实整改措施；协调解决点评工作中涉及的医疗技术争议，组织临床专家参与重点问题的论证；将处方合理性纳入医师定期考核、职称晋升、评优评先等评价指标，对存在严重不合理用药行为的医师实施处方权限制或暂停。

（三）药学部门

药学部门为处方点评工作的执行主体，具体承担以下职责：

1.组建处方点评小组（以下简称“点评小组”），成员由具有中级及以上药学专业技术职务任职资格的药师、临床药师及相关临床科室主治医师以上职称医师组成，其中临床药师占比不低于50%；

2.制定年度处方点评工作计划，明确点评范围、频次、抽样方法及质量控制指标；

3.负责日常处方/医嘱的抽取、初步审核、问题记录及汇总分析，形成《处方点评工作报告》；

4.对点评中发现的严重不合理用药案例（如用药错误、配伍禁忌导致严重不良反应风险等）立即反馈临床科室，并跟踪处理结果；

5.定期组织点评小组成员参加合理用药培训，更新药学及临床知识，提升点评专业水平。

（四）临床科室

各临床科室应指定1名医疗组长或高年资医师担任本科室处方质量管理员，负责配合药学部门完成本科室处方/医嘱的抽样、问题确认及整改落实；组织本科室医师学习处方点评结果及合理用药规范，针对共性问题开展科室内部培训；对点评中提出的个性化用药建议（如特殊人群剂量调整）进行跟踪验证，确保患者用药安全。

二、点评范围与频次

（一）点评范围

1.门急诊处方：包括普通处方、急诊处方、麻醉药品和第一类精神药品处方、医疗用毒性药品处方等；

2.住院医嘱：涵盖入院医嘱、围手术期医嘱、出院带药医嘱及连续使用超过72小时的静脉输注医嘱；

3.重点监控药品处方：国家及省级重点监控合理用药药品、医院超常预警药品、新引进药品（引进后6个月内）；

4.特殊人群处方：儿童（≤14周岁）、孕妇及哺乳期妇女、老年人（≥65周岁）、肝肾功能不全患者等特殊生理状态患者的处方/医嘱。

（二）点评频次

1.常规点评：门急诊处方每月点评量不低于当月处方总数的1%且不少于100张；住院医嘱每月按科室抽取病历，每科室抽取量不低于当月出院病历数的5%且不少于20份，每份病历抽取3-5条关键医嘱（如主要治疗药物、联合用药医嘱）；

2.专项点评：每季度针对1类重点监控药品（如抗菌药物、质子泵抑制剂、中药注射剂等）或1类特殊人群（如儿童、老年人）开展专项点评，点评量不低于该类药品/人群当月使用量的10%；

3.即时点评：对麻醉药品和第一类精神药品处方实施100%实时审核，发现问题立即拦截并反馈；对急诊处方中存在高风险用药（如高浓度电解质、高警示药品）的病例，在患者离院前完成快速点评。

三、质量评价标准

处方点评以“安全、有效、经济”为核心原则，从处方规范性、用药适宜性、特殊药品管理合规性及超常预警指标四个维度进行评价。

（一）处方规范性

1.基本信息完整：患者姓名、性别、年龄、科别/病区、临床诊断填写完整（诊断应与用药相关，不得为空或填写“体检”“待查”等非具体诊断）；医师签名（或电子签名）、处方日期、药品名称（通用名）、剂型、规格、数量、用法用量书写规范；

2.格式符合要求：门急诊处方限7日用量（急诊处方限3日用量），超量处方需注明理由并签字；住院医嘱中临时医嘱与长期医嘱分类清晰，溶媒选择（如溶媒种类、体积）符合药品说明书要求；

3.签名权限合规：进修医师、实习医师处方需经本院执业医师审核签名后方可生效；麻醉药品、第一类精神药品处方需由具有相应处方权的医师开具。

（二）用药适宜性

1.诊断与用药相符：药品适应症与临床诊断一致（如无细菌感染证据的患者使用抗菌药物视为不相符）；