2025年口腔门诊患者告知书(范本).docxVIP

2025年口腔门诊患者告知书(范本)

为保障您在本门诊接受安全、规范、优质的口腔诊疗服务，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度》及相关法律法规要求，结合口腔诊疗特点，现将就诊相关事项明确告知如下，请您仔细阅读并配合执行。

一、就诊前准备

1.预约与登记：为避免候诊时间过长，建议通过门诊官方预约平台、小程序或现场登记进行就诊预约（每日7:30-20:00开放预约）。急诊患者（如急性牙痛、外伤出血）可直接到导诊台说明情况，由工作人员优先安排。

2.携带材料：初诊患者需携带有效身份证件（身份证/户口本/护照）；复诊患者请携带既往病历本、检查报告（如X线片、CBCT影像）及上次治疗记录；医保患者需出示医保卡或电子医保凭证（需与就诊人身份一致）；儿童患者需由监护人陪同并携带出生证明或户口本。

3.特殊人群说明：孕妇、高血压/糖尿病/心脏病等慢性病患者、正在服用抗凝药物（如阿司匹林）或免疫抑制剂的患者，需在预约时主动告知病情及用药情况，以便医生评估诊疗风险；行动不便者建议由1-2名家属陪同，门诊设有无障碍通道及轮椅借用服务（需登记押金）。

二、就诊流程说明

1.签到与分诊：到达门诊后，请在自助签到机或前台完成签到（需刷身份证或出示预约码），系统将根据预约时间及患者病情紧急程度自动叫号。候诊期间请留意电子屏及广播叫号，过号需重新签到排队（30分钟内可优先安排）。

2.初诊检查：接诊医生将首先进行详细病史采集（包括过敏史、全身疾病史、口腔治疗史等），随后使用口镜、探针等器械进行口腔检查，必要时借助口内扫描仪（获取3D数字化模型）、数字化X线机（辐射剂量仅为传统设备的1/5）或CBCT（针对复杂种植、正畸病例）完成辅助检查。所有影像检查结果将同步至电子病历系统，患者可通过门诊小程序查看。

3.治疗方案沟通：医生将根据检查结果制定个性化治疗方案（如龋病充填、根管治疗、牙齿矫正、种植修复等），明确说明治疗目的、步骤、预期效果、可能风险及替代方案（如活动义齿与固定桥的优缺点对比）。涉及有创操作（如拔牙、种植手术）或高值耗材（如全瓷冠、种植体）使用时，医生将提供至少2种以上可选方案，并详细解释费用差异（见“医疗费用说明”部分）。

4.治疗实施：患者确认方案后，医生将核对身份信息及治疗部位（如“确认拔除右侧下颌第一磨牙”），使用一次性检查器械（未拆封包装）或经高温高压灭菌（每批次灭菌过程均有记录可查）的复用器械进行操作。治疗中若出现疼痛或不适，请及时举手示意，医生将调整操作节奏或追加局部麻醉。

5.缴费与取药：治疗结束后，收费处将提供详细费用清单（含项目名称、单价、数量及总金额），支持现金、微信、支付宝及医保结算（医保报销部分直接抵扣）。需带药患者（如抗生素、漱口水）需凭医生处方领取，药师将核对药品名称、剂量及用法并口头说明注意事项（如“甲硝唑需餐后服用，服药期间禁止饮酒”）。

6.复诊安排：需分次治疗的患者（如根管治疗需2-3次、正畸需定期调整），医生将明确下次就诊时间（精确到小时），并通过短信、小程序消息或电话（需患者预留有效联系方式）进行提醒。若因特殊情况无法按时复诊，请至少提前24小时通过原预约渠道取消或改期，超时未取消且未到诊者将影响后续预约优先级。

三、医疗费用说明

1.费用构成：口腔诊疗费用主要包括检查费（如口内检查、X线片）、治疗费（如补牙、拔牙、根管治疗）、材料费（如树脂、牙冠、种植体）及药费（如麻醉剂、消炎药）。所有项目定价严格遵循当地医疗服务价格标准，并在门诊大厅电子屏、小程序“价格公示”模块公示，接受社会监督。

2.医保覆盖范围：根据国家及地方医保政策，部分项目可纳入报销（如牙髓炎根管治疗、牙周基础治疗），高值耗材（如种植体、全瓷冠）及美容性项目（如牙齿美白、隐形矫正）暂未纳入医保。具体报销比例以就诊时医保系统核算为准，医生将在方案沟通时明确标注“医保项目”与“自费项目”。

3.费用确认与支付：涉及自费项目或单次费用超过2000元（如种植手术）时，需签署《自费项目知情同意书》，确认费用金额及支付方式（可选择一次性支付或分2-3期免息支付）。治疗过程中若因病情变化需调整方案（如根管治疗中发现额外根管需增加费用），医生将提前告知并取得患者书面同意后再继续操作。

四、医疗风险与知情同意

口腔诊疗虽为常见医疗行为，但受解剖结构复杂性、个体差异及外部因素影响，可能出现以下风险（不限于），需提前知情：

-出血与感染：拔牙、牙周手术等有创操作可能导致局部出血（一般可通过压迫止血控制）；若患者术后未遵医嘱（如24小时内刷牙漱口、吸烟饮酒），可能引发干槽症（表现为剧烈疼痛、腐臭气味）。

-神经损伤：下颌智齿拔除、下颌骨种植手术可能损