病历管理制度实施细则.docxVIP

病历管理制度实施细则

病历管理是医疗机构医疗质量安全管理的重要组成部分，是保障医疗安全、维护患者权益、规范诊疗行为的基础工作。为加强病历全生命周期管理，明确各环节操作规范，结合《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关规定，制定本实施细则。

一、病历定义与分类

本细则所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

门（急）诊病历分为初诊病历和复诊病历。初诊病历应包含患者一般信息（姓名、性别、年龄、联系方式）、主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查结果、初步诊断、处理意见（包括药物名称、剂量、用法，检查/治疗项目及注意事项）、医师签名及日期时间。复诊病历需记录前次诊疗后的病情变化、治疗反应、新的主诉及体征、辅助检查结果对比、调整后的诊疗方案及医师签名。急诊病历需在患者就诊时及时书写，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人。

住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。其中，入院记录应在患者入院后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院8小时内完成，内容涵盖病例特点、