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庚型肝炎病毒感染合并肺炎患者张某的个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，个体户，因“乏力、纳差1周，发热伴咳嗽3天”于202X年X月X日入院。患者既往无慢性肝病病史，无高血压、糖尿病等基础疾病，无手术、外伤史，无药物过敏史；否认长期饮酒史，吸烟史20年（每日10支），已戒烟1年；配偶及子女均体健，无传染病家族史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退（每日进食量约为平时的1/2），无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未予重视；3天前出现发热，最高体温39.5℃，伴畏寒、无寒战，同时出现咳嗽，咳黄白色黏痰（每日量约20ml），偶有胸闷，无气促、胸痛，自行口服“感冒灵颗粒”后体温暂降，但症状反复。为进一步诊治，遂至我院就诊，门诊查血常规示“白细胞12.8×10?/L，中性粒细胞百分比83.5%，淋巴细胞百分比14.2%”；肝功能示“谷丙转氨酶（ALT）392U/L，谷草转氨酶（AST）265U/L，总胆红素（TBIL）29.3μmol/L，直接胆红素（DBIL）12.1μmol/L，白蛋白（ALB）31.8g/L”；胸片示“双下肺野斑片状模糊渗出影”；传染病筛查示“庚型肝炎病毒RNA（HGV-RNA）5.6×10?copies/ml，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阴性，丙肝病毒抗体（抗-HCV）阴性，甲型肝炎抗体（抗-HAV）阴性，戊型肝炎抗体（抗-HEV）阴性”，门诊以“庚型肝炎、社区获得性肺炎”收入我科。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温（T）39.2℃，脉搏（P）112次/分，呼吸（R）23次/分，血压（BP）125/80mmHg；神志清楚，精神萎靡，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝肋下2.0cm，质软，有轻压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日急查血常规：白细胞13.1×10?/L，中性粒细胞百分比84.1%，淋巴细胞百分比13.8%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；肝功能：ALT388U/L，AST258U/L，TBIL28.9μmol/L，DBIL11.8μmol/L，ALB31.5g/L，谷氨酰转肽酶（GGT）85U/L，碱性磷酸酶（ALP）92U/L；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠136mmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L。

影像学检查：胸部CT（入院第2天）示“双下肺多发斑片状渗出影，考虑炎症改变，未见胸腔积液”；腹部超声示“肝大（肝右叶最大斜径14.5cm），肝实质回声增粗，脾不大，胆囊壁毛糙，胰腺未见异常，腹腔未见积液”。

病毒学检查：庚型肝炎病毒RNA定量（入院第3天）5.8×10?copies/ml；乙肝病毒DNA（HBV-DNA）103copies/ml，丙肝病毒RNA（HCV-RNA）阴性。

（五）入院诊断

急性庚型病毒性肝炎；2.社区获得性肺炎（中度）；3.低钾血症（血钾3.4mmol/L）。

二、护理问题与诊断

依据患者入院时的病情评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）体温过高

与庚型肝炎病毒感染致肝细胞炎症反应、肺部细菌感染有关；依据：患者入院时T39.2℃，P112次/分，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，CRP、PCT升高，双下肺闻及湿性啰音。

（二）体液不足的风险

与发热导致出汗增多、食欲减退致液体摄入减少有关；依据：患者诉口干，入院当日24小时尿量约800ml（正常成人1500-2000ml/24h），皮肤弹性稍差，血钾3.4mmol/L（低于正常范围）。

（三）营养失调：低于机体需要量

与肝细胞受损致消化酶分泌减少、食欲减退有关；依据：患者近1周进食量减少50%，体重下降2.5kg（入院时体重62kg，既往体重64.5kg），血清白蛋白31.5g/L（低于正常范围35-50g/L）。

（四）气体交换受损

与肺部感染致肺通气/换气功能障碍有关；依据：患者咳嗽、咳黄黏痰，双下肺闻及湿