先天性鼻瘘的护理个案.docxVIP

先天性鼻瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿李某，女，5岁，因“发现右侧鼻翼旁瘘口5年，反复溢液3月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时其母即发现右侧鼻翼旁一针尖大小瘘口，无明显溢液、红肿等异常，未予特殊处理。近3月来，患儿右侧鼻翼旁瘘口反复出现淡黄色清亮液体溢出，偶伴少许乳白色分泌物，无异味，*局部皮肤无明显红肿、疼痛，无发热、鼻塞、流涕等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性右侧鼻瘘”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：发现右侧鼻翼旁瘘口5年，反复溢液3月。

现病史：患儿出生时即被发现右侧鼻翼旁存在一针尖大小瘘口，无溢液、红肿、疼痛等不适，家属未重视，未进行特殊治疗。3月前，患儿右侧鼻翼旁瘘口开始出现淡黄色清亮液体溢出，量不多，每日约0.5-1ml，晨起时较明显，偶有乳白色分泌物，无异味。家长自行用无菌棉签擦拭后症状可暂时缓解，但溢液反复出现。期间无发热、咳嗽、鼻塞、流涕，无头痛、呕吐，无面部肿胀、疼痛。为明确诊断及治疗，今日来我院门诊，门诊查体后以“先天性右侧鼻瘘”收入我科。患儿近期精神状态佳，饮食、睡眠正常，大小便如常，体重无明显增减。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤史，按国家计划免疫程序完成预防接种。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符，现上幼儿园大班，智力正常，活动能力良好。

家族史：父母非近亲结婚，否认家族中有类似先天性鼻瘘病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：95/60mmHg，体重19kg，身高115-。患儿神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，右侧鼻翼旁距鼻翼缘约0.3-处可见一瘘口，呈针尖大小，周围皮肤无红肿、破溃，轻压瘘口周围可见淡黄色清亮液体溢出，量约0.2ml，无异味。双侧鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肿大，鼻腔内无异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-处，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，C反应蛋白3mg/L，均在正常范围。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见异常。

2.影像学检查：鼻部超声检查（2025年3月10日）：右侧鼻翼旁可见一瘘管样结构，起始于皮肤表面瘘口，向内上方走行，长度约0.8-，管径约0.1-，瘘管末端未探及明显与鼻腔相通，周围软组织无明显肿胀及异常回声。鼻窦CT平扫（2025年3月11日）：右侧鼻翼旁皮下可见一细条索状低密度影，自皮肤表面延伸至鼻翼软骨表面，未见明显与鼻腔、鼻窦腔相通，双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦黏膜无增厚，窦腔清晰，窦壁骨质结构完整，鼻中隔居中。

3.瘘口分泌物检查：取瘘口溢出液进行涂片检查，可见少量上皮细胞及淋巴细胞，未发现细菌、真菌及白细胞增多现象。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与右侧鼻翼旁先天性瘘口存在及反复溢液刺激有关。

2.有感染的风险：与瘘管存在、皮肤屏障功能受损及溢液刺激有关。

3.焦虑（家属）：与患儿疾病需要手术治疗、担心手术效果及术后恢复有关。

4.知识缺乏（家属及患儿）：与对先天性鼻瘘疾病知识、手术过程、术后护理要点不了解有关。

5.潜在并发症：术后出血、切口感染、瘘管复发。

（二）护理目标

1.患儿右侧鼻翼旁瘘口周围皮肤保持清洁、干燥，无红肿、破溃，皮肤完整性得到维持。

2.患儿住院期间及术后无感染发生，体温、血常规等感染指标维持在正常范围。

家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理工作。

家属及患儿能够掌握先天性鼻瘘的相关知识、手术配合要点及术后