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先天性鼻中隔气化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男，17岁，因“双侧鼻塞伴间歇性头痛3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者系青少年，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，家族中无类似疾病遗传史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，体重62kg，身高175-，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，以左侧为著，夜间平卧时症状加重，偶有张口呼吸。伴双侧额部头痛，呈胀痛感，每次持续约1-2小时，休息后可缓解，无恶心、呕吐。近1个月来，鼻塞症状逐渐加重，转为持续性，头痛频率增加至每周3-4次，影响学习和睡眠。自行使用“滴鼻剂”（具体不详）后症状可暂时缓解，但停药后复发。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“鼻中隔偏曲？”收入耳鼻喉科病房。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无鼻部外伤史，无手术、输血史。个人史：生于本地，学生，平素作息规律，体育活动较少，饮食偏辛辣。

（四）体格检查

专科检查：外鼻无畸形，双侧鼻腔黏膜充血，下鼻甲轻度肥大。鼻中隔偏向左侧，中隔软骨部及筛骨垂直板可见明显气化腔隙，表面黏膜光滑，无明显糜烂及出血点。双侧中鼻道通畅，未见脓性分泌物，窦口复合体结构清晰。鼻咽部顶后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿。

全身检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.鼻内镜检查（2025年3月8日门诊）：鼻中隔左侧偏曲，中隔软骨段及筛骨垂直板可见多发大小不等的气化腔，最大直径约0.8-，腔壁光滑，腔内未见分泌物；双侧下鼻甲黏膜轻度增生，中鼻道黏膜无明显水肿，未见新生物。

2.鼻窦CT平扫+三维重建（2025年3月9日门诊）：鼻中隔软骨部及筛骨垂直板区域可见弥漫性气化改变，气化范围约2.5-×1.8-×1.2-，边界清晰，骨壁完整，未见骨质破坏；双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦窦腔清晰，黏膜无增厚，窦壁骨质结构正常；双侧下鼻甲轻度肥大。CT诊断：先天性鼻中隔气化。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在持续性双侧鼻塞，左侧为重，夜间需张口呼吸，睡眠质量下降；间歇性额部头痛，影响日间活动。鼻腔黏膜充血，鼻中隔气化导致鼻腔解剖结构异常，可能影响鼻腔通气功能。

2.心理状态评估：患者为高中生，因鼻塞、头痛影响学习和睡眠，担心疾病预后及手术效果，表现出焦虑情绪，SAS评分58分（轻度焦虑）。对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，如认为“鼻塞只是小问题，无需手术”。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，父母对其病情重视，愿意积极配合治疗和护理；学校老师和同学给予一定的关心和支持，但患者因请假就医担心学业进度。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.舒适受损：与鼻中隔气化导致鼻腔通气障碍、头痛有关。

2.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及影响学业有关。

3.知识缺乏：缺乏先天性鼻中隔气化的疾病知识、手术相关知识及术后康复知识。

4.有感染的风险：与手术创伤、鼻腔黏膜破损及术后鼻腔填塞有关。

5.潜在并发症：出血、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连。

（二）护理目标

1.患者鼻塞、头痛症状得到缓解，睡眠质量改善，日间活动不受明显影响。

2.患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗和护理。

3.患者及家属能掌握疾病相关知识、手术配合要点及术后康复注意事项，知晓率达90%以上。

4.患者术后未发生感染，体温、血常规等指标维持正常。

5.患者术后未出现出血、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理措施计划

1.舒适护理：给予鼻腔冲洗、*局部冷敷等措施缓解鼻塞、头痛；调整病房环境，保证安静、舒适，促进睡眠。

2.心理护理：与患者及家属建立良好沟通，讲解疾病及手术相关知识，介绍成功案例，缓解焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

3.健康教育：采用口头讲解、图文手册、视频等多种方式，向患者及家属传授疾病知识、手术流程、术前准备、术后护理及康复要点。

4.感染预防：术前做好皮肤准备，遵医嘱使用抗生素；术后加强鼻腔护理，保持鼻腔清洁，观察体温、鼻腔分泌物情况，及时发现感染迹象。

5.并