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腹腔镜下胆囊切除术后患者出院计划制定个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，52岁，汉族，已婚，育有1子，退休教师，现居住于本市和平小区。既往有高血压病史5年，长期规律服用苯磺酸氨氯地平片（5mg/次，1次/日），血压控制在125-135/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。患者家庭支持良好，丈夫及儿子可协助术后居家护理，患者本人文化程度较高，对疾病相关知识有一定接受能力，但对术后出院后护理细节存在疑问。

（二）入院病情与检查

患者因“反复右上腹疼痛3个月，加重1周”入院。3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，疼痛无放射，偶伴恶心，无呕吐、发热，未予重视；1周前疼痛加重，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，进食油腻食物后疼痛加剧，遂来院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压132/83mmHg，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染；腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L）；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（参考值13-35U/L），总胆红素19.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）；腹部超声检查示胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁增厚（约0.5cm），囊内可见1枚直径约1.5cm强回声光团，后伴声影，肝内外胆管无扩张；腹部CT示胆囊结石、慢性胆囊炎，排除胆囊癌及胆管结石。

（三）手术情况

患者入院后完善术前检查，无手术禁忌证，于入院第3天在全身麻醉下行“腹腔镜下胆囊切除术”。手术开始时间为上午9:00，结束时间为10:30，手术时长90分钟；术中见胆囊充血水肿，壁增厚，囊内可触及1枚结石，与周围组织轻度粘连，分离粘连后顺利切除胆囊，术中出血约20ml，未输血；放置腹腔引流管1根（型号14F），引流出少量淡红色液体；术后安返病房，给予心电监护、吸氧（2L/min）、静脉补液（头孢哌酮舒巴坦钠2g静脉滴注，每12小时1次；维生素C2g+维生素B60.2g静脉滴注，1次/日；5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，1次/日）、镇痛（盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次，必要时）等治疗。

（四）术后恢复评估

生命体征：术后6小时内每1小时监测1次，6小时后每2小时监测1次，术后24小时内生命体征平稳：体温波动于36.5-37.3℃，脉搏75-88次/分，呼吸18-20次/分，血压128-135/78-85mmHg，血氧饱和度98-100%（未吸氧状态下）。

伤口情况：腹腔镜手术切口共3处，分别位于脐部（约1.0cm）、剑突下（约0.5cm）、右肋下（约0.5cm），切口均用可吸收线皮内缝合，术后第一天换药时见切口敷料干燥，无红肿、渗液、裂开，切口周围皮肤温度正常，患者主诉切口处轻微疼痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）4分。

引流管情况：腹腔引流管固定妥善，引流通畅，术后第一天引流出淡红色液体约30ml，术后第二天引流液颜色变浅，约15ml，术后第三天引流液基本消失，遵医嘱于术后第三天拔除腹腔引流管，拔管后观察切口无渗液。

饮食与排便：术后6小时禁食禁水，术后12小时开始少量饮用温开水，无恶心、呕吐；术后第一天进食流质饮食（米汤、藕粉），术后第二天过渡至半流质饮食（小米粥、蒸蛋羹），进食后无腹胀、腹痛；术后第三天排便1次，为黄色软便，无便秘、腹泻。

活动能力：术后第一天卧床休息，协助床上翻身、四肢活动；术后第二天在协助下床边站立，停留5分钟后无头晕、乏力，可缓慢行走10米；术后第三天可自主下床行走，每次行走20-30米，每日3-4次，行走时无明显切口疼痛。

实验室复查：术后第三天复查血常规示白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，均恢复正常；肝功能示ALT52U/L，AST48U/L，较