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先天性第三脑室囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，12岁，因“间断头痛2年，加重伴呕吐1周”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，生长发育与同龄儿童基本一致。否认家族遗传病史，否认外伤、手术史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2年前无明显诱因出现头痛，呈阵发性钝痛，以额部为主，每次持续约1-2小时，休息后可缓解，无呕吐、视物模糊等伴随症状，未予重视。1周前头痛症状加重，频率增至每日3-4次，疼痛程度加剧，呈胀痛，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量约100-200ml/次，每日2-3次。同时出现行走不稳，注意力不集中，学习成绩较前下降。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅MRI检查提示“先天性第三脑室囊肿，大小约2.5-×3.0-×2.8-，伴轻度脑积水”，门诊以“先天性第三脑室囊肿”收入神经外科。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：足月顺产，按时进行预防接种，无不良生活习惯，适龄入学，学习成绩中等。家族史：父母身体健康，否认家族中有类似疾病患者，无遗传病史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重42kg，身高155-。意识清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征阳性。

（五）辅助检查

1.头颅MRI（2025年3月9日，我院门诊）：脑实质内未见明显异常信号影，第三脑室内可见一类圆形长T1、长T2信号灶，边界清晰，大小约2.5-×3.0-×2.8-，增强扫描未见明显强化；双侧侧脑室轻度扩张，脑室系统未见明显出血信号，脑沟、脑回未见明显异常。印象：先天性第三脑室囊肿，伴轻度脑积水。

2.头颅CT（2025年3月10日，入院后）：第三脑室内可见一低密度灶，CT值约8Hu，边界清，大小约2.4-×2.9-×2.7-，双侧侧脑室稍扩大，脑实质内未见明显高密度灶。

3.腰椎穿刺（2025年3月11日）：脑脊液压力180mmH?O（正常参考值80-180mmH?O），脑脊液外观清亮，白细胞数3×10?/L，红细胞数0，蛋白定量0.4g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，均在正常范围内。

4.血常规、生化检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例38%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

5.心电图、胸部X线片：均未见明显异常。

（六）护理评估

1.身体功能评估：患者存在头痛、呕吐症状，行走不稳，注意力不集中。肌力Ⅳ级，肌张力正常，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征阳性，提示存在轻度共济失调。脑脊液压力处于正常高限，提示颅内压有轻度升高趋势。

2.心理状态评估：患者为12岁青少年，处于学龄期，因疾病导致学习成绩下降，且对手术存在恐惧、焦虑心理，表现为情绪低落、不愿与人交流，睡眠质量较差。

3.社会支持评估：患者父母对其病情高度重视，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，存在担忧情绪。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。学校老师和同学对其情况较为关心。

4.疾病认知评估：患者及家属对先天性第三脑室囊肿的病因、治疗方法、预后及护理要点了解不足，需加强健康宣教。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过全面、系统的护理干预，有效控制患者头痛、呕吐等症状，降低颅内压，保障手术顺利进行及术后康复，预防并发症的发生，促进患者身体功能和心理状态的恢复，提高其生活质量，帮助患者尽快重返学校和社会。

（二）具体目标

1.生理功能方面

入院3天内，患者头痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）从入院时的7分降至4分以下，呕吐次数减少至每日1次以下或消失。

术前，患者颅内压维持在正常范围（80-180mmH?O），脑脊液各项指标正常。

术后1周内，患者意识清楚，生命体征平稳，切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。

术后2周内，患者行走不稳症状改善，指鼻试验、跟膝胫试验基本稳准，Romberg征阴性，肌力恢复至Ⅴ级。

住院期间，无颅内感染、颅内出血、脑积水加重等并发症发生。

2.心理状态方