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先天性第一骶椎腰化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，45岁，农民，因“反复腰痛5年，加重伴左下肢麻木3个月”于2025年7月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，无下肢麻木、无力等症状。曾在当地医院就诊，诊断为“腰肌劳损”，给予理疗、口服止痛药（具体药物不详）后症状缓解。此后腰痛症状反复发作，劳累或天气变化时加重。3个月前患者弯腰干农活后腰痛明显加重，呈刺痛，伴左下肢麻木，从臀部放射至小腿外侧，行走时症状加重，休息后稍缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腰椎MRI检查提示：先天性第一骶椎腰化，L5/S1椎间盘突出（左侧旁中央型），压迫左侧神经根。门诊以“先天性第一骶椎腰化、L5/S1椎间盘突出症”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态稍差，营养中等，自动体位，查体合作。脊柱生理曲度存在，腰椎活动度受限：前屈30°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈20°，左右旋转各15°。L5/S1椎间隙压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射。左侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+）；右侧直腿抬高试验60°（-）。左下肢感觉减退：小腿外侧及足背皮肤感觉较右侧迟钝。左下肢肌力：gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，拇长伸肌肌力3级；右下肢肌力正常，均为5级。双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年7月8日，门诊）：腰椎序列尚可，生理曲度存在，第一骶椎与第二骶椎间隙增宽，第一骶椎上缘可见椎间隙样改变，提示先天性第一骶椎腰化。L5/S1椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。

2.腰椎CT（2025年7月9日，门诊）：第一骶椎腰化，L5/S1椎间盘向左侧旁中央突出，突出物大小约0.8-×0.5-，压迫左侧神经根，侧隐窝狭窄。

3.腰椎MRI（2025年7月9日，门诊）：L5/S1椎间盘T2WI信号减低，向左侧旁中央突出，压迫左侧L5神经根，神经根水肿。第一骶椎腰化表现，脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。

（五）心理社会评估

患者为农民，家庭经济条件一般，担心疾病治疗费用及预后，害怕影响今后的劳动能力。因腰痛及下肢麻木症状持续不缓解，患者出现焦虑情绪，睡眠质量差。家属对疾病认识不足，给予患者的心理支持有限。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经根、肌肉痉挛有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、腰椎活动受限有关。

3.感觉紊乱：左下肢麻木，与神经根受压有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、治疗费用有关。

5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、康复锻炼方法及自我护理知识。

6.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、压疮、便秘等。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法）。

2.患者腰椎活动度逐渐改善，能够完成日常活动，如翻身、坐起、行走等。

3.患者左下肢麻木症状减轻或消失，感觉功能恢复正常。

4.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握疾病相关知识、康复锻炼方法及自我护理技巧。

6.患者未发生下肢深静脉血栓形成、压疮、便秘等并发症。

（三）护理措施计划

1.疼痛管理

遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mg，口服，每日2次），观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。

给予物理治疗，如腰椎牵引（重量5-8kg，每次30分钟，每日1次）、红外线照射（每次20分钟，每日2次）、低频脉冲电治疗（每次20分钟，每日1次）。

指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻腰部压力。

避免诱发疼痛的因素，如弯腰、久坐、久站、搬重物等。

采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。

2.躯体活动障碍护理

评估患者躯体活动能力，制定个性化的活动计划。急性期（入院1-3天）卧床休息，在床上进行四肢主动活动，如踝泵运动、直腿抬高运动（从30°开始，逐渐增加角度，每次10-15分钟，每日3次）。

病情稳定后（入院4-7天），协助患者坐起、站立、行走