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先天性短结肠的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，胎龄38+2周，因“生后24小时未排胎便，呕吐伴腹胀2小时”于2025年3月15日收入我院新生儿重症监护室（NICU）。患儿系G1P1，其母孕期定期产检，孕20周超声提示“胎儿腹部肠管稍扩张”，当时未予特殊处理；孕38+2周因“胎心监护变异减速”行急诊剖宫产娩出，出生体重2850g，Apgar评分1分钟9分（呼吸扣1分），5分钟10分。生后母乳喂养，吸吮力可，但生后24小时未排胎便，2小时前出现呕吐，呕吐物为黄绿色黏液样物质，量约15ml，伴腹部膨隆，无发热、抽搐，遂急诊入院。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。

（二）病史采集

患儿母孕期无妊娠期糖尿病、高血压等并发症，无病毒感染史，未接触有毒有害物质及放射线。患儿出生后即刻哭声响亮，呼吸平稳，但生后4小时开始出现间歇性腹部胀气，当时腹部柔软，未予重视；生后12小时腹胀较前加重，可见肠型，触诊腹部稍硬，无压痛，肠鸣音减弱；生后22小时患儿出现烦躁不安，拒乳，随即出现呕吐，呕吐物初为奶汁，后转为黄绿色胆汁样物，共呕吐3次，总量约40ml。家长遂带患儿至我院急诊，急诊行腹部X线片提示“结肠扩张明显，肠管内可见多个液气平面，考虑低位肠梗阻”，为进一步诊治收入NICU。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，心率132次/分，呼吸35次/分，血压65/40mmHg，经皮血氧饱和度96%（自然空气下）。患儿神志清楚，精神萎靡，反应欠佳，哭声微弱。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆明显，呈对称性，可见明显肠型及蠕动波，腹围38-（同胎龄儿正常腹围约32-35-），触诊腹部张力高，全腹无明显压痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检：肛门位置正常，插入指套后无胎便排出，退出指套可见少量黏液，无鲜血。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射（吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射）减弱。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白165g/L，血小板计数280×10?/L；C反应蛋白（CRP）8mg/L；血生化：血清总胆红素105μmol/L（直接胆红素15μmol/L，间接胆红素90μmol/L），谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血糖4.2mmol/L，电解质：钠135mmol/L，钾3.8mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?85mmHg，PaCO?45mmHg，BE-2mmol/L，HCO??22mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位X线片（入院时）：腹部可见广泛扩张的肠管，以结肠为主，肠管内可见多个大小不等的液气平面，呈“阶梯状”分布，结肠袋消失，直肠区未见明显气体影，符合低位肠梗阻表现。腹部超声检查：腹腔内可见扩张的肠管，最大直径约4.5-，肠壁增厚约0.3-，肠腔内可见液性暗区及点状回声，未见明显腹水，肝脾胰肾未见明显异常。经肛门结肠造影检查（入院后第2天）：经肛门注入稀释的泛影葡胺后，造影剂仅能到达乙状结肠远端，乙状结肠远端以下肠管显示不清，乙状结肠近端及降结肠、横结肠明显扩张，肠管直径约5-，结肠壁光滑，未见明显狭窄或充盈缺损，提示先天性短结肠（乙状结肠型）。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：luan圆孔未闭（直径约2mm），余心内结构及血流未见明显异常。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：先天性短结肠（乙状结肠型）、新生儿低位肠梗阻、早产儿（近足月儿）。

2.鉴别诊断：（1）先天性巨结肠：多表现为生后胎便排出延迟，腹胀、呕吐，肛门指检可触及狭窄段，退出指套后有大量胎便及气体排出，结肠造影可见狭窄段、移行段及扩张段，与本例患儿结肠造影表现不符，可排除。（2）肠闭锁：多为高位肠梗阻，呕吐出现早，呕吐物为胆汁样或粪样，腹部X线片可见“双泡征”或“三泡征”，本例患儿为低位肠梗阻表现，肠闭锁可能性小。（3）胎粪性腹膜炎：多有宫内肠穿孔病史，腹部X线片可见腹腔内钙化灶，本例患儿无相关病史及影像学表现，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压导致液体丢失过多有关。

2.营养失调：低于机体需要量与禁食、消化吸收功能障碍有关。

3.腹胀