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药店医保应急预案范文

为有效应对药店医保服务过程中可能出现的突发情况，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，确保医保服务平稳有序运行，结合本药店实际经营情况，制定本预案。本预案适用于药店在开展医保药品销售、费用结算、信息上传等医保服务过程中，因系统故障、参保人异常、政策执行偏差、数据安全风险等引发的突发问题处置。

一、应急组织架构与职责分工

成立药店医保应急处置小组（以下简称应急小组），由店长任组长，医保专员、收银员、信息管理员为成员，明确各岗位应急职责：

-组长（店长）：全面统筹应急处置工作，负责与医保行政部门、医保经办机构、技术服务提供商的沟通协调；决定启动或终止应急响应；监督应急措施落实情况；组织事后总结与整改。

-医保专员：负责参保人身份核验、政策解释、费用核算；收集突发问题信息并上报组长；协助处理参保人投诉与纠纷；跟踪医保系统参数、药品目录等政策更新情况。

-收银员：负责现场医保结算操作，及时反馈系统异常信息；引导参保人使用备用结算方式；做好应急登记与凭证保存。

-信息管理员：负责医保信息系统、网络设备的日常维护与监测；突发故障时快速排查原因（如网络中断、设备损坏、系统报错代码分析）；联系技术服务商远程或现场修复；确保数据备份与恢复。

二、常见突发情况分类与处置流程

（一）医保信息系统故障

场景1：系统登录失败/交易中断（如网络中断、服务器宕机）

-一级响应（30分钟内可恢复）：收银员发现系统无法登录或交易中断后，立即向信息管理员反馈具体报错信息（如连接超时999错误代码）。信息管理员10分钟内完成本地网络（路由器、网线）、设备（POS机、电脑）检查，确认是否为药店端故障；若为网络问题，尝试重启路由器或切换备用网络（如4G流量卡）；若为设备故障，启用备用POS机或电脑（需提前配置医保系统环境）。同时，收银员向参保人致歉并说明情况：当前医保系统暂时无法使用，我们已紧急联系技术部门修复，预计30分钟内恢复，您可选择先登记信息，稍后凭单据补刷医保，或使用现金/其他支付方式结算，后续可凭发票到店办理医保补录。登记时需填写参保人姓名、身份证号、医保卡号、购药明细、联系电话，由参保人签字确认，收银员留存第二联（药店联）与购药凭证装订保存。

-二级响应（超30分钟未恢复）：信息管理员确认非本地设备问题后，5分钟内拨打医保信息系统技术服务商24小时专线（需提前备案并张贴在收银台），说明故障现象（如所有参保人刷卡均提示交易失败）、发生时间、涉及设备（如1号收银台POS机），记录对方反馈的预计修复时间。同时，组长立即向属地医保经办机构备案（拨打经办机构业务科电话，说明XX药店于X时X分出现医保系统故障，已启动应急登记，预计影响X名参保人）。收银员持续引导参保人登记，每小时向组长汇报登记数量（如已登记23人，其中慢性病用药15人）。系统恢复后，信息管理员验证交易测试（使用测试卡完成1笔购药结算），确认正常后通知收银员；收银员优先为登记参保人办理补刷，核对登记信息与系统记录一致后完成结算，收回登记单并标注已处理；若系统恢复后出现数据丢失（如登记购药明细未上传），由医保专员联系参保人确认，重新录入系统并上传。

场景2：结算金额异常（如系统显示费用与实际不符）

收银员发现结算金额与医保目录不符（如甲类药品显示自付比例20%）或与参保人预期差异较大（如参保人声称上次同样药品只花80元，这次要120元）时，立即暂停结算，调用系统费用明细查询功能核对药品编码、单价、数量、医保类别（甲类/乙类）、自付比例等参数。若为系统参数错误（如某药品医保类别被错误标记为乙类），信息管理员立即检查药店端医保参数设置（通过系统后台参数管理模块），确认是否因政策更新未同步（如医保局最新药品目录调整）；若是，医保专员第一时间登录医保公共服务平台下载最新参数文件，信息管理员完成本地参数更新并测试；若参数无误但系统仍显示异常，信息管理员联系技术服务商远程排查，同时向参保人解释：经核查，系统可能存在临时计算错误，我们已联系技术部门处理，您可选择先按实际金额支付，待系统修正后为您退还多收费用（或补收少收费用），我们将为您开具手写收据并备注情况。事后由医保专员核对参保人支付记录与系统修正后金额，3个工作日内完成差额处理并电话告知参保人。

（二）参保人异常情况

场景1：参保人身份验证失败（如医保卡消磁、电子医保凭证无法调用）

收银员刷卡时系统提示卡片无效或参保人出示电子医保凭证扫码失败（如提示无参保信息），首先确认医保卡物理状态（是否折损、消磁），若为实体卡问题，引导参保人到就近医保经办机构补办或加磁；若为电子凭证问题，协助参保人重新打开国家医保服务平台APP或微信/支付宝医保电子凭证小程序，检查网络连接（建议切换至移