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抗磷脂综合征妊娠个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，28岁，已婚，G2P0（孕2产0），职业为办公室职员，无烟酒嗜好，否认家族性遗传病史，其配偶身体健康，无传染病及遗传病病史。患者因“停经12+3周，阴道少量暗红色流血2天，伴轻微下腹痛”于202X年X月X日入院。

（二）主诉与现病史

患者末次月经为202X年X月X日，停经40+天时自测尿HCG阳性，停经6+周行超声检查提示“宫内早孕，孕囊大小约1.5cm×1.2cm，可见卵黄囊”，当时无腹痛、阴道流血等不适，未行特殊处理。停经10+周时常规产检，超声示“胎芽长3.5cm，胎心搏动规律，心率152次/分”，血常规、肝肾功能等检查未见明显异常。2天前无明显诱因出现阴道少量暗红色流血，量约5ml/日，伴下腹部轻微坠胀感，无腰酸、发热、恶心呕吐等症状，自行卧床休息后症状未缓解，遂来院就诊，门诊以“先兆流产、抗磷脂综合征？”收入院。

患者既往于1年前曾孕16周，因“不明原因胎儿停育”行清宫术，术后病理检查提示“胎儿组织缺血缺氧性改变”，当时未行抗磷脂抗体相关检查。无高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史，无血栓性疾病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度99%（自然空气下），体重58kg，身高162cm，BMI22.1kg/m2，均在正常范围。

一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

产科检查：宫高10cm，腹围82cm，子宫增大与停经周数相符，无宫缩，胎心听诊156次/分，节律整齐。阴道检查可见阴道内少量暗红色积血，宫颈口闭合，宫颈管未消失，无活动性出血，外阴无异常。

（四）实验室检查

抗磷脂抗体谱：抗心磷脂抗体（ACA）IgG45GPL（正常参考值12GPL），IgM8MPL（正常参考值12MPL）；抗β2-糖蛋白1抗体（抗β2-GP1）IgG32U/ml（正常参考值20U/ml），IgM5U/ml（正常参考值20U/ml）；狼疮抗凝物（LA）阳性（正常参考值阴性），上述指标提示抗磷脂综合征诊断成立。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.2s（正常参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.5s（正常参考值25-35s），凝血酶时间（TT）16.8s（正常参考值14-20s），纤维蛋白原（FIB）4.5g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（正常参考值0.5mg/L），提示凝血功能亢进，存在血栓形成倾向。

血常规：白细胞计数（WBC）7.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例（N%）65%（正常参考值50%-70%），红细胞计数（RBC）4.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白（Hb）125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）230×10?/L（正常参考值125-350×10?/L），无贫血及感染迹象，血小板数量正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Cr）65μmol/L（正常参考值41-73μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），肝肾功能指标均在正常范围。

甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）16.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），甲状腺功能正常。

其他：孕酮25.8ng/ml（正常参考值孕12周左右15-40ng/ml），人绒毛膜促性腺激素（HCG）120000IU/L（符合孕12+3周水平），白带常规未见滴虫、霉菌，尿常规未见异常。

（五）影