脑外伤后癫痫发作个案护理.docxVIP

脑外伤后癫痫发作个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，建筑工人，于2024年3月10日因“脑外伤后意识模糊伴癫痫发作1天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、癫痫病史，无药物过敏史，无烟酒不良嗜好，家族中无癫痫及神经系统疾病遗传史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重70kg，意识清楚，精神稍差，GCS评分15分（睁眼4分、语言5分、运动6分）。

（二）外伤及癫痫发作史

患者于2024年3月8日10:00在工地作业时，从3米高处坠落，头部右侧着地，当即出现意识模糊，伴头痛、恶心，无呕吐、抽搐。被工友紧急送至当地医院，行头颅CT示“右侧额颞叶脑挫裂伤”，给予甘露醇脱水、氨甲环酸止血、营养神经等治疗。3月9日16:30，患者在病房突然出现意识丧失、双眼上翻、四肢强直-阵挛抽搐、口吐白沫，持续约3分钟后自行缓解，缓解后意识逐渐恢复，伴头痛加重、全身乏力。当地医院考虑“脑外伤后癫痫发作”，加用丙戊酸钠缓释片0.4g口服，每日2次，为进一步诊治转入我院。

（三）身体评估

头部：右侧颞部可见一长约5cm头皮裂伤，已清创缝合，敷料干燥无渗血渗液；双侧额部轻度压痛，无明显肿胀；外耳道、鼻腔无异常分泌物，乳突区无压痛。

神经系统：意识清楚，定向力、记忆力正常；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中；左侧肢体肌力4级（可抗重力做全范围运动，但抗阻力稍弱），右侧肢体肌力5级，肌张力正常；双侧腱反射对称（++），巴氏征、克氏征均阴性；脑膜刺激征阴性；无感觉障碍及共济失调。

其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱、四肢无畸形，活动正常；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

头颅CT（2024年3月10日，我院）：右侧额颞叶可见斑片状高密度影，伴少量硬膜下血肿，血肿量约15ml；脑中线结构居中，脑室系统无明显扩张，脑沟、脑回清晰，未见明显脑水肿征象。

脑电图（2024年3月11日）：清醒状态下，右侧额颞叶区可见阵发性2-3Hz尖慢波发放，左侧大脑半球脑电图基本正常，未见广泛性异常放电。

实验室检查：血常规（3月10日）：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L，均在正常范围；血生化（3月10日）：谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质及肝肾功能均正常；凝血功能（3月10日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血功能正常。

心电图（3月10日）：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）有癫痫发作的风险

与右侧额颞叶脑挫裂伤致脑神经元异常放电有关。证据：患者有明确脑外伤史，外伤后1天出现癫痫强直-阵挛发作，脑电图示右侧额颞叶区阵发性尖慢波发放，存在脑神经元异常放电基础。

（二）有受伤的风险

与癫痫发作时意识丧失、肢体抽搐导致跌倒、舌咬伤、窒息有关。证据：患者曾出现癫痫发作时意识丧失、肢体强直抽搐，若发作时无人看护，易发生跌倒；发作时牙关紧闭，可能导致舌咬伤；口吐白沫若误吸，可能引发窒息。

（三）急性疼痛

与癫痫发作时肌肉强直收缩及脑外伤后颅内轻微水肿有关。证据：患者癫痫发作后主诉头痛，视觉模拟评分（VAS）4分；发作时可见四肢肌肉强直收缩，缓解后诉肌肉酸痛，VAS评分3分。

（四）焦虑

与担心癫痫再次发作影响工作及生活、对疾病预后不确定有关。证据：患者与护士沟通时反复询问“会不会一辈子都发作”“以后还能不能干活”，焦虑自评量表（SAS）评分60分（中度焦虑，标准分≥50分为焦虑，60-69分为中度焦虑）；夜间入睡困难，需家属陪伴才能入睡。

（五）知识缺乏：缺乏脑外伤后癫痫的病因、治疗、护理及应急处理知识

与未接受过相关疾病教育有关。证据：患者及家属询问“癫痫是不是遗传病”“吃药会不会伤肝”“发作时能不能按压肢体”，表示从未了解过脑外伤后癫痫的相关知识，出院后不知如何自我管理。

（