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先天性红唇缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：李宝宝，性别：女，年龄：3个月，入院日期：2025年7月15日，入院科室：口腔颌面外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时其母即发现患儿上唇红唇部连续性中断，无明显呼吸困难及喂养困难，未予特殊处理。随着患儿月龄增长，家长发现患儿吸吮时乳汁易从口角溢出，体重增长较同龄儿稍缓，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性上唇红唇缺如（左侧）”收入院。

（二）现病史

患儿自出生以来，精神状态尚可，睡眠安稳，平均每日睡眠16-18小时。喂养方式为混合喂养，母乳喂养时需花费较长时间（每次约40-50分钟），配方奶喂养时乳汁易从左侧口角漏出，每次喂养量约80-100ml，每日喂养6-7次，每日总奶量约500-650ml。近1个月体重增长0.3kg，目前体重5.1kg。无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等不适症状。大小便正常，每日排尿6-8次，排便1-2次，性状为黄色软便。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿出生后无重大疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家免疫规划程序完成ka介苗、乙肝疫苗第一针接种。

个人史：足月顺产，出生时Apgar评分10分，生后无窒息史。辅食尚未添加，计划4月龄时开始添加。

家族史：父母非近亲结婚，身体健康，无先天性畸形病史。否认家族中有类似疾病患者，无传染病及遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度97%（自然状态下），体重5.1kg，身高58-，头围38-。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神反应可。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

3.专科检查：面部对称，左侧上唇红唇部可见一纵行缺如，缺如范围自唇珠内侧至左侧口角，长度约8mm，宽度约3mm，缺如边缘黏膜光滑，无明显红肿、渗液及溃疡。上唇皮肤层及肌层连续性完整，无明显凹陷。口腔内黏膜光滑，牙龈无红肿，乳牙未萌出。硬腭、软腭连续性完整，悬雍垂居中，无腭裂表现。舌体活动自如，伸舌居中。咬合关系未见明显异常。

4.胸部评估：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部评估：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4-5次/分。

6.四肢及神经系统评估：四肢无畸形，活动自如，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年7月15日）：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

2.生化检查（2025年7月15日）：总蛋白60g/L，白蛋白38g/L，球蛋白22g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶25U/L，胆红素正常，血糖4.2mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常参考值范围内。

3.凝血功能检查（2025年7月15日）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血功能正常。

4.胸部X线片（2025年7月15日）：双肺纹理清晰，肺野透亮度正常，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

5.口腔颌面部CT（2025年7月16日）：左侧上唇红唇部软组织缺如，范围约8mm×3mm，上唇肌层及皮肤层结构完整，上颌骨及牙槽骨发育正常，未见明显骨质异常。鼻腔、鼻窦发育良好，无畸形。

（六）心理社会评估

患儿家长因患儿存在先天性唇部畸形，担心手术效果及术后恢复情况，表现出明显的焦虑情绪，对手术风险、术后护理要点及患儿远期外观改善程度存在较多疑问。家长文化程度均为大专，对疾病相关知识有一定的学习能力，但获取信息的渠道较*局限，主要依赖网络及亲友推荐。家庭经济状况良好，能够承担手术及治疗费用，家庭支持系统完善，父母及祖辈对患儿照顾细致周到。

二、护理计划与目标

（一）护理阶段划分

根据患儿的治疗进程，将护理过程分为术前护理阶段（入院至手术前1日）、术后近期护理阶段（手术当日至术后3日）、术后远期护理阶段（术后4日至出院及随访）。

（二）各阶段护理诊断与目标

1.术前护理阶段

（1）护理诊断：营养失调：低于机体需要量与喂养时乳汁漏出、摄入不足有关。

护理目标：术前患儿每日总奶量达到650-700ml，体重较入院时增长0.2-0.3kg。

（2）护理诊断：