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细菌性肝脓肿高热个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，于202X年X月X日因“发热伴右上腹疼痛5天，加重1天”入院。入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述近5天食欲明显减退，体重较前减轻2kg（入院体重65kg，身高175cm，BMI21.2kg/m2）。患者平日居住环境通风良好，无长期外出旅居史，无烟酒嗜好，家属无类似疾病史，入院后由妻子陪护，对疾病治疗及护理配合度较高。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴右上腹隐痛，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后稍缓解，无恶心、呕吐、黄疸、腹泻等症状。于社区卫生服务中心就诊，查血常规提示“白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%”，诊断为“上呼吸道感染”，给予“头孢呋辛酯片0.5g口服，每日两次”治疗3天，体温波动于38.0-39.0℃，右上腹疼痛无缓解。1天前患者体温升至39.8℃，伴畏寒、寒战，右上腹疼痛加剧，呈绞痛样，影响睡眠，遂至我院急诊就诊，急诊查腹部超声提示“肝右叶低回声区，考虑肝脓肿可能”，为进一步治疗收入感染性疾病科。

（三）既往史

患者既往“2型糖尿病”病史5年，平日规律服用“二甲双胍缓释片1.0g口服，每日一次”联合“格列美脲片2mg口服，每日一次”，未规律监测血糖，自述空腹血糖多在8.0-10.0mmol/L之间。无高血压、冠心病、慢性肝病、胆道疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史（青霉素、头孢类药物皮试均阴性），无输血史，预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

生命体征：体温39.8℃（腋温），脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，无明显脱水征象。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，右上腹压痛明显，伴轻度反跳痛，墨菲征（+），肝区叩痛（+），脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。无腹部包块，无腹壁静脉曲张。

四肢与神经系统：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数18.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比5.8%（参考值20.0-40.0%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数285×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

炎症指标：C反应蛋白126mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原8.5ng/mL（参考值0-0.05ng/mL）。

肝功能：谷丙转氨酶156U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶132U/L（参考值8-40U/L），总胆红素28.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素16.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（参考值20-30g/L），碱性磷酸酶185U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶210U/L（参考值11-50U/L）。

血糖与糖化血红蛋白：空腹血糖11.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖16.5mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（参考值4.0-6.0%）。

电解质与肾功能：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。

血培养（入院当日）：需氧菌培养提示“大肠埃希菌”生长，对哌