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先天性包茎扩张术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿王某，男，4岁，籍贯山东省济南市，于2025年X月X日因“发现包皮不能上翻4年，排尿时包皮鼓起1月”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，现体重18kg，身高105cm，发育正常，营养中等，无基础疾病。入院时神志清楚，精神状态良好，体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。主诉由患儿家长代述，患儿无法清晰表达自身症状，沟通时需通过简单指令（如“疼不疼”“想不想尿尿”）及表情、动作判断。

（二）病史采集

现病史：患儿家长于4年前（患儿出生后）发现患儿包皮完全覆盖龟头，无法上翻显露龟头，无排尿困难、尿频尿急、尿液浑浊等异常，未予特殊处理。1月前家长发现患儿排尿时包皮明显鼓起，呈“水泡样”，直径约1-2cm，排尿结束后鼓起逐渐消退，偶伴患儿排尿时哭闹，无发热、尿道口红肿、异常分泌物（如脓液、血性分泌物），无尿流中断、尿线变细。遂至当地医院就诊，查体后诊断为“先天性包茎”，建议行包皮扩张术治疗，为进一步诊治来我院，门诊以“先天性包茎”收入院。

既往史：患儿平素体健，无肺炎、哮喘、心肌炎等慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史（包括青霉素、头孢类药物均无过敏）。按时进行预防接种，末次接种时间为2025年X月（脊髓灰质炎疫苗）。

家族史：父母均体健，年龄分别为32岁、30岁，无遗传性疾病史（如血友病、遗传性皮肤病），无类似包茎疾病家族史，无传染病史。

（三）身体评估

全身评估：患儿神志清楚，精神可，问答配合（简单指令）。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉无异常，外耳道无分泌物，鼻通气良好，扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分），无移动性浊音。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，肌力、肌张力正常。

专科评估：外生殖器发育正常，阴茎长度约4cm（非勃起状态），勃起状态下约5cm，周径约3cm。包皮完全覆盖龟头，包皮口狭窄，呈针尖样，直径约0.2cm，用无菌棉签轻轻尝试上翻包皮时，患儿哭闹明显，诉“疼”（简单语言表达），龟头无法显露，包皮腔内未触及硬结，无红肿、渗液，尿道口无狭窄、红肿，挤压尿道无异常分泌物。阴囊对称，双侧睾丸可触及，位于阴囊内，大小约1.5cm×1.0cm，质地软，无压痛，活动度可，精索无增粗、压痛，未触及包块。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比45%，淋巴细胞百分比52%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，红细胞压积38%，均在正常参考范围（儿童白细胞4.0-12.0×10?/L，中性粒细胞20%-40%，淋巴细胞40%-60%，血红蛋白110-150g/L，血小板100-300×10?/L），提示无明显感染、贫血及凝血相关异常。

尿常规（入院当日）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（正常），尿胆红素（-），白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，尿比重1.015，pH值6.5，无管型、结晶，提示泌尿系统无感染、出血及代谢异常。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值31-43秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），各项指标均正常，排除凝血功能障碍，符合手术条件。

传染病筛查（入院当日）：乙肝表面抗原（HBsAg）（-），乙肝表面抗体（抗-HBs）（+，提示有保护性抗体），乙肝e抗原（HBeAg）（-），乙肝e抗体（抗-HBe）（-），乙肝核心抗体（抗-HBc）（-）；丙肝抗体（抗-HCV）（-）；梅毒螺旋体抗体（TPPA）（-）；人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）（-），排除传染病，避免交叉感染风险。

泌尿系超声（入院前1日，外院检查）：膀胱充盈良好，壁光滑，厚度约2mm，腔内透声清晰，无结石、占位性病变；前列腺未显影（儿童前列腺未发育成熟）；双肾大小形态正常，左肾长径7.5cm，右肾长径7.