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先天性佝偻病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患儿基本资料

患儿男性，3月龄，因“生后至今易惊、多汗伴四肢活动减少1月余”于2025年3月15日入院。患儿系G1P1，孕36周+5天因“母亲妊娠期高血压综合征”行剖宫产娩出，出生体重2.3kg，出生时Apgar评分1分钟8分，5分钟9分。生后混合喂养，每日配方奶喂养4-5次，每次60-80ml，母乳喂养2-3次，未规律补充维生素D及钙剂。父母均健康，非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉患儿近1月来出现明显易惊症状，轻微声响即出现肢体抖动，夜间睡眠不安稳，频繁哭闹，头部出汗明显，即使室温适宜也可见枕部潮湿，且出现枕秃。同时家长发现患儿四肢活动较同龄儿减少，竖头不稳，俯卧位时不能抬头，遂来我院儿科就诊。门诊查体提示“颅骨软化、肋骨串珠”，血清钙2.0mmol/L，磷1.2mmol/L，碱性磷酸酶350U/L，为进一步诊治收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，食欲稍差，大小便正常，体重较出生时增长0.8kg，增长缓慢。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：患儿生后无窒息、缺氧史，无严重感染史，无手术、外伤史，无药物过敏史。母孕期定期产检，孕20周时发现妊娠期高血压，血压最高达150/100mmHg，予口服降压药物（具体药物及剂量不详）控制，孕期未规律补充维生素D，每日日晒时间不足1小时。

个人史：出生后混合喂养，未添加辅食，生后2周曾在社区医院接种乙肝疫苗第一针，未规律补充维生素D（仅生后1月内间断服用维生素D滴剂，每日约200IU，之后未再服用），户外活动时间极少，平均每日不足30分钟。

家族史：父母均无佝偻病、骨骼疾病及其他遗传性疾病史，否认传染病史。

（四）体格检查

T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP75/50mmHg，体重3.1kg，身长50-，头围34-。神志清楚，精神反应可，哭声响亮。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，枕部可见3-×4-大小枕秃区，毛发稀疏。前囟2.5-×2.5-，平软，颅骨软化明显，按压枕骨粗隆处可触及乒乓球样感觉。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中。

胸部：胸廓对称，肋骨串珠征阳性，以第5-7肋明显，肋膈沟轻度凹陷。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹胀、腹痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢肌张力稍低，双上肢握持反射减弱，双下肢蹬腿动作减少，踝阵挛阴性。腕部可见“手镯征”，足踝部可见“脚镯征”，膝关节轻度内翻。神经系统检查：吸吮反射、觅食反射存在，拥抱反射减弱，巴氏征阴性，克尼格征阴性。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT220×10?/L。血清生化：血清钙2.0mmol/L（正常参考值2.25-2.75mmol/L），血清磷1.2mmol/L（正常参考值1.3-1.9mmol/L），碱性磷酸酶350U/L（正常参考值40-150U/L），血25-羟维生素D?12ng/ml（正常参考值20-50ng/ml），甲状旁腺激素（PTH）65pg/ml（正常参考值10-60pg/ml）。肝肾功能、电解质均正常。

2.影像学检查：头颅X线片：颅骨骨板变薄，骨密度降低，可见弥漫性骨质疏松，颅缝增宽。胸部X线片：肋骨前端增宽，呈“串珠样”改变，肋膈沟加深，肺野清晰，心影大小形态正常。腕部X线片：桡骨、尺骨远端骨骺线模糊，干骺端呈“杯口状”、“毛刷样”改变，骨皮质变薄，骨密度降低。

3.其他检查：骨密度检测：腰椎及gu骨颈骨密度较同龄儿降低2个标准差。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.营养失调：低于机体需要量与维生素D缺乏、钙磷代谢紊乱有关。

2.生长发育迟缓与维生素D缺乏导致骨骼发育异常、肌肉功能减退有关。

3.有受伤的危险与骨骼软化、肌张力低下导致易发生骨折、跌伤有关。

4.家长知识缺乏与对先天性佝偻病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

5.焦虑与患儿病情及担心预后有关。

（二）护理目标

1.患儿营养状况改善，血清钙、磷、碱性磷酸酶及25-羟维生素D?水平恢复至正常范围。

2.患儿生长发育逐步追赶同龄儿，四肢活动能力增强，竖头、俯卧抬头等运动发育里程碑达成。

3.住院期间患儿无骨折、跌伤等意外伤害发生。

4.家长掌握先天性佝偻病的病因、治疗方案、护理要点及预防措施，能正确进行家庭护理。

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