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先天性泌尿道梗阻的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，5个月龄，因“发现排尿费力伴尿液浑浊1月余，加重3天”于2025年3月15日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期定期产检，孕24周胎儿超声提示“左肾集合系统分离约0.8-”，当时医生建议动态观察，未予特殊处理。患儿出生后母乳喂养，生长发育基本正常，近1月余家长发现患儿排尿时哭闹明显，尿线变细，尿液呈淡黄色浑浊状，偶见少许絮状物，无肉眼血尿。3天前上述症状加重，患儿出现间歇性呕吐，每日2-3次，为胃内容物，非喷射性，伴精神萎靡、吃奶量减少，遂来我院就诊，门诊以“先天性泌尿道梗阻？”收入儿科泌尿外科。

（二）现病史与既往史

现病史：患儿入院前1月无明显诱因出现排尿费力，表现为排尿时双腿蹬踏、面部涨红、哭闹不止，尿线射程缩短，约5-8-，尿液浑浊度较前增加，偶有异味。家长自行给予“婴儿专用洗衣液清洗会阴部”后症状无改善。3天前患儿排尿费力加剧，每次排尿时间延长至10-15分钟，哭闹剧烈，同时出现呕吐，呕吐物为奶汁，无胆汁样液体，每日呕吐2-3次，量约10-20ml/次。吃奶量由平时每次150ml降至每次80-100ml，每日吃奶次数由6次减至4次，精神反应差，嗜睡时间增多，尿量较前减少，每日约300-400ml（既往约500-600ml），大便正常。

既往史：患儿出生后无重大疾病史，无手术外伤史，无药物过敏史，按国家免疫规划程序完成预防接种。否认结核、肝炎等传染病接触史。

（三）体格检查

体温37.2℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，体重6.5kg，身高65-，头围42-。神志清楚，精神萎靡，嗜睡状，刺激后能短暂清醒。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。前囟平软，约1.5-×1.5-，张力不高。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹围48-，未见胃肠型及蠕动波，左下腹可触及一囊性包块，大小约5-×4-，质地中等，边界欠清，活动度差，轻压痛（患儿哭闹加剧），肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。会阴部清洁，尿道外口无红肿、畸形，阴囊无水肿，双侧睾丸对称，大小正常，无触痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10?/L。尿常规：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+），尿比重1.025，尿糖（-），尿酮体（-），亚硝酸盐（+）。血生化：血肌酐78μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（参考值1.8-6.5mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值150-350μmol/L），血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.5mmol/L，白蛋白38g/L。C反应蛋白15mg/L（参考值＜10mg/L），降钙素原0.3ng/ml（参考值＜0.5ng/ml）。

2.影像学检查：泌尿系超声（入院当日）：左肾大小约7.5-×4.0-，右肾大小约6.0-×3.0-，左肾实质厚度0.8-，右肾实质厚度1.2-；左肾集合系统分离约3.5-，内可见细密点状回声，左输尿管上段扩张约1.5-，中下段显示不清；右肾集合系统未见明显分离；膀胱充盈尚可，壁增厚约0.5-，内可见絮状回声。提示：左肾重度积水，左输尿管上段扩张，膀胱壁增厚，考虑先天性泌尿道梗阻（左输尿管下段梗阻可能），左肾周少量积液。

3.计算机断层扫描尿路造影（CTU，入院第2天）：左肾体积明显增大，实质变薄，肾盂肾盏明显扩张，呈“调色碟状”，左输尿管上段扩张，直径约1.6-，至输尿管下段跨越髂血管处管腔狭窄，直径约0.3-，狭窄段长约1.2-；右肾形态、大小及密度未见明显异常，右侧输尿管无扩张；膀胱壁增厚，腔内可见少量絮状密度影。提示：左输尿管下段先天性狭窄伴左肾重度积水、左输尿管上段扩张。

4.核素肾动态显像（入院第3天）：左肾肾小球滤过率（GFR）15ml/min，右肾GFR45ml/min，总GFR60ml/min（参考值婴幼儿总GFR约80-120ml/min）。提示：左肾功能重度受损，右肾功能轻度受损。

（五）病情评估与诊断

根据患儿病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.先天性左输尿管下段狭窄；2.左肾重度积水；3.尿路感染；4.肾功能不全（代偿期）。患儿当