先天性面部囊肿的护理个案.docxVIP

先天性面部囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者王某，女，5岁，因“发现右侧面部肿物5年，进行性增大1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时其母即发现右侧面颊部有一约黄豆大小肿物，质地柔软，无红肿、疼痛，未予特殊处理。近1年来，肿物逐渐增大至核桃大小，影响面部外观，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性面部皮脂腺囊肿”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）病史采集

1.主诉：发现右侧面部肿物5年，进行性增大1年。

2.现病史：患儿出生时右侧面颊部即有一黄豆大小肿物，质地柔软，边界清，活动度可，无压痛，表面皮肤颜色正常。家属未重视，未行任何治疗。近1年，家属发现肿物逐渐增大，目前约3.0-×2.5-×2.0-大小，无明显疼痛、瘙痒，无发热、头痛，无恶心、呕吐，无视力下降、耳鸣等不适。为明确诊断及治疗，遂来我院，门诊查体后以“先天性面部皮脂腺囊肿”收入院。患儿近期精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。

3.既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；无食物、药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。

4.个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符，目前就读幼儿园中班，学习能力正常，性格稍内向。

5.家族史：父母身体健康，非近亲结婚，家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（三）专科评估

患儿神志清楚，精神状态良好，查体合作。右侧面颊部可见一大小约3.0-×2.5-×2.0-的肿物，呈圆形，质地柔软，边界清晰，表面光滑，活动度可，无压痛，与皮肤无粘连，表面皮肤颜色正常，无破溃、渗液。肿物周围皮肤温度正常，无红肿、热痛等炎症表现。眼裂大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，牙齿排列整齐，伸舌居中。面部感觉正常，面神经功能评估：额纹对称，闭眼有力，鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，示齿正常，面神经功能分级为Ⅰ级（正常）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例43%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。肝肾功能、电解质、血糖等生化检查结果均未见异常。

2.影像学检查：面部超声（2025-03-10）：右侧面颊部皮下可见一椭圆形无回声区，大小约3.1-×2.4-×1.9-，边界清，形态规则，囊壁薄，内透声好，后方回声增强，CDFI示其内及周边未见明显血流信号。提示右侧面颊部囊性肿物，考虑皮脂腺囊肿可能性大。头颅CT（2025-03-11）：右侧面颊部皮下软组织内见一类圆形低密度灶，边界清晰，CT值约10Hu，大小约3.0-×2.5-×2.0-，邻近骨质结构未见明显异常，颅内结构未见异常。进一步证实右侧面颊部囊性肿物，未侵犯深部组织及骨质。

（五）护理评估

1.生理评估：患儿生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。右侧面颊部肿物导致面部外观不对称，但无明显疼痛、不适，饮食、睡眠、大小便正常，身体各项机能良好。

2.心理评估：患儿年龄较小，对疾病及手术存在恐惧、焦虑情绪，表现为入院后沉默寡言，不愿与医护人员交流，有时哭闹不止。家属因担心手术风险、术后瘢痕影响患儿外观及预后，也存在明显的焦虑心理，频繁向医护人员询问病情及手术相关事宜。

3.社会支持系统评估：患儿父母均在身边照顾，家庭经济条件良好，能够承担治疗费用。父母对患儿关爱有加，积极配合医护人员治疗护理工作，但缺乏先天性面部囊肿的相关疾病知识及术后护理知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损的风险：与面部囊肿手术切除有关。

2.疼痛：与手术创伤有关。

3.焦虑：与患儿对手术恐惧、家属担心手术效果及术后瘢痕有关。

4.知识缺乏：患儿家属缺乏先天性面部囊肿疾病知识、手术相关知识及术后护理知识。

5.有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力较低有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术后3天）：

患儿及家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗护理工作。

患儿家属掌握先天性面部囊肿疾病相关知识、手术注意事项及术后基础护理知识。

患儿手术顺利完成，术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。

手术切口无红肿、渗液、感染等情况，皮肤完整性得到保护。

2.长期目标（术后4天至出院及随访）：

患儿手术切口Ⅰ期愈合，无瘢痕增生等并发症。

患儿面部外