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2025版腰痛病(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案

一、病名与定义

腰痛病（腰椎间盘突出症）是因腰椎间盘退行性改变，在外力作用下纤维环破裂，髓核组织突出或脱出，刺激或压迫神经根、马尾神经，以腰痛伴下肢放射痛、麻木为主要表现的病证。属中医“腰痛”“痹证”范畴，多因肝肾不足、气血亏虚为本，外感风寒湿邪、劳损外伤为标，病机核心为“不通则痛”与“不荣则痛”。

二、诊断标准

（一）西医诊断标准（参照《腰椎间盘突出症诊疗指南（2023版）》）

1.症状：腰痛为主，可伴单侧或双侧下肢放射痛（沿坐骨神经分布区）、麻木；腹压增高（咳嗽、喷嚏）时症状加重；部分患者出现鞍区感觉异常或大小便功能障碍（马尾综合征）。

2.体征：腰椎活动受限（前屈为主）；病变椎间隙棘突旁压痛伴下肢放射痛（叩击痛试验阳性）；直腿抬高试验（Lasegue征）阳性（≤60°），加强试验阳性；股神经牵拉试验阳性（L2-4突出）；下肢肌力减退（如踇背伸肌力下降提示L5神经根受压），皮肤感觉减退（L4：小腿前内侧，L5：足背内侧，S1：足外侧）；腱反射异常（L4：膝腱反射减弱，S1：跟腱反射减弱）。

3.影像学检查：腰椎CT或MRI显示椎间盘局限性突出或脱出，硬膜囊、神经根受压；X线片可见腰椎生理曲度变直、椎间隙变窄等退行性改变。

（二）中医辨证分型标准

1.气滞血瘀证

-主症：腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重；痛处拒按；腰部转侧不利。

-次症：下肢麻木或刺痛；舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白；脉弦涩。

2.寒湿痹阻证

-主症：腰部冷痛重着，转侧不利；静卧痛不减；遇寒加重，得温则舒。

-次症：下肢沉重冷感；舌质淡，苔白腻；脉沉紧或迟缓。

3.湿热壅滞证

-主症：腰部灼热胀痛，活动后加重；痛处喜凉恶热。

-次症：下肢酸重麻木；口渴不欲饮；小便短赤；舌质红，苔黄腻；脉濡数或滑数。

4.肝肾不足证

-主症：腰痛隐隐，酸软无力，遇劳更甚，卧则减轻；喜按喜揉。

-次症：偏阴虚者，五心烦热，失眠多梦，咽干口燥；偏阳虚者，畏寒肢冷，面色?白，少腹拘急；舌质淡红或红少苔，脉沉细或细数。

三、治疗方案

（一）辨证内服中药

1.气滞血瘀证

-治法：活血化瘀，通络止痛。

-主方：身痛逐瘀汤加减（《医林改错》）。

-药物组成：秦艽10g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，甘草6g，羌活10g，没药10g，当归12g，五灵脂10g（包煎），香附10g，牛膝15g，地龙10g。

-加减：痛剧者加延胡索15g、乳香10g；下肢麻木者加全蝎3g（研末冲服）、蜈蚣2条；便秘者加大黄6g（后下）。

-煎服法：每日1剂，水400ml煎至200ml，分早晚温服，疗程2-4周。

2.寒湿痹阻证

-治法：温经散寒，祛湿通络。

-主方：甘姜苓术汤合独活寄生汤加减（《金匮要略》《备急千金要方》）。

-药物组成：甘草6g，干姜10g，茯苓15g，白术12g，独活12g，桑寄生15g，秦艽10g，防风10g，细辛3g，川芎10g，当归12g，熟地黄15g，杜仲12g，牛膝15g，人参6g（另煎）。

-加减：冷痛甚者加制川乌6g（先煎1小时）、桂枝10g；下肢沉重者加苍术12g、防己10g。

-煎服法：每日1剂，水500ml煎至200ml，分早晚温服，疗程4-6周。

3.湿热壅滞证

-治法：清热利湿，通络止痛。

-主方：四妙丸加味（《成方便读》）。

-药物组成：苍术12g，黄柏10g，牛膝15g，薏苡仁30g，防己10g，萆薢15g，木瓜12g，络石藤15g，栀子10g，茯苓15g。

-加减：热甚者加忍冬藤20g、牡丹皮12g；下肢麻木者加鸡血藤15g、地龙10g；小便短赤者加泽泻12g、车前子15g（包煎）。

-煎服法：每日1剂，水400ml煎至200ml，分早晚温服，疗程2-4周。

4.肝肾不足证

-治法：滋补肝肾，强腰止痛（偏阴虚）；温补肾阳，强筋健骨（偏阳虚）。

-主方：

-阴虚：左归丸加减（《景岳全书》）。药物：熟地黄20g，山药15g，山茱萸12g，枸杞子15g，菟丝子15g，鹿角胶10g（烊化），龟甲胶10g（烊化），牛膝15g，桑寄生15g，续断12g。

-阳虚：右归丸加减（《景岳全书》）。药物：熟地黄20g，山药15g，山茱萸12g，枸杞子15g，菟丝子15g，鹿角胶10g（烊化），杜仲12g，肉桂6g（后下