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先天性内翻足护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿王某，男，3月龄，因“发现双足内翻3月”于2025年7月15日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。患儿父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史、感染史及接触有害物质史。患儿出生后即被家属发现双足呈内翻畸形，当时未予特殊处理，随月龄增长，内翻症状无明显改善，为求系统治疗来我院就诊，门诊以“先天性双足内翻”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：发现双足内翻3月。现病史：患儿出生后家属即发现其双足向内翻转，踝关节活动受限，当时无发热、抽搐、呼吸困难等异常表现。家长曾尝试轻柔按摩双足，但畸形无明显改善。近1月来，患儿开始出现蹬腿动作，双足内翻症状在活动时更为明显，站立时足外侧缘着地，无法正常足底负重。为明确诊断及治疗，遂来我院，门诊行双足X线检查后以“先天性双足内翻”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠安稳，大小便无异常，体重增长正常，目前体重5.8kg。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿无新生儿窒息史，无肺炎、黄疸等新生儿期疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，按时完成预防接种，目前能抬头稳定，会笑，能追视物体。家族史：父母身体健康，非近亲结婚，否认家族中有类似足部畸形病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP75/50mmHg，体重5.8kg，身长62-，头围40-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，约1.5-×1.5-，颅缝无分离。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

专科检查：双足呈典型先天性内翻畸形，表现为足下垂、内收、内翻。左足内翻角度约35°，右足内翻角度约30°；双足踝关节跖屈活动受限，左踝关节跖屈角度约15°，背伸角度约5°；右踝关节跖屈角度约18°，背伸角度约6°。双足前足内收明显，足弓增高，足底呈凹面。双下肢等长，无肌肉萎缩，肌张力正常。足背动脉搏动良好，双足感觉正常，末梢循环可。

（五）辅助检查

1.双足X线检查（2025年7月15日）：左足正位片示距骨与跟骨轴线夹角（距跟角）约20°（正常约25°-40°），足正位片上第1跖骨与距骨轴线不平行，呈内收位；侧位片示距骨与跟骨轴线夹角（距跟角）约35°（正常约30°-50°），足弓明显增高。右足正位片距跟角约22°，侧位片距跟角约38°，其余表现同左足。提示双足先天性内翻畸形。

2.双下肢超声检查（2025年7月16日）：双下肢gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号正常，未见狭窄或闭塞，双下肢肌肉回声均匀，未见异常肿块。

3.血常规（2025年7月15日）：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化检查（2025年7月15日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，血糖4.2mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.5mmol/L，各项生化指标正常。

（六）评估总结

患儿为3月龄婴儿，诊断明确为先天性双足内翻畸形，目前畸形程度较轻，无明显并发症。患儿年龄小，骨骼柔软，可塑性强，适合进行保守治疗。但患儿家属对疾病认知不足，缺乏护理经验，需加强健康教育。同时，患儿在治疗过程中可能出现哭闹、不配合等情况，需采取有效的安抚措施，确保治疗顺利进行。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与双足内翻畸形导致踝关节活动受限有关。

2.知识缺乏（家属）与对先天性内翻足疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与支具佩戴、手法矫正时*局部皮肤受压有关。

4.焦虑（家属）与担心患儿疾病预后、治疗效果有关。

（二）护理目标

1.短期目标（住院期间，7-14天）：

患儿双足内翻畸形有所改善，左足内翻角度减少至25°以下，右足内翻角度减少至20°以下；踝关节跖屈、背伸活动度增加，左踝关节背伸角度达到10°以上，右踝关节背伸角度达到12°以上。

患儿家属掌握先天性内翻足的基本知识、手法矫正的基本方法及注意事项。

患儿皮肤保持完整，无红肿