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先天性内眦赘皮的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿王某，女，5岁，因“发现双眼内眦部皮肤皱褶5年，影响外观”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时即被家属发现双眼内眦部存在皮肤皱褶，随年龄增长无明显改善。家属诉患儿平时无眼红、流泪、畏光、视力下降等不适，但因外观问题，患儿在幼儿园偶尔出现被同伴调侃的情况，逐渐表现出不愿与人对视、拍照时低头等自卑情绪，为求进一步治疗就诊于我院眼科。患儿既往体健，无手术外伤史，无过敏史，无传染病史，家族中无类似疾病患者。入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，体重18kg，神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，心肺腹查体未见异常。

（二）专科评估

1.视力检查：采用标准对数视力表（儿童版）检查，右眼裸眼视力0.6，左眼裸眼视力0.6，双眼矫正视力均为0.8。眼位检查：角膜映光法示双眼正位，交替遮盖试验未见明显斜视。

2.眼部形态检查：双眼睑裂长度均为22mm，睑裂高度均为8mm。双眼内眦部可见明显皮肤皱褶，遮盖内眦角及部分泪阜，皱褶自上睑向下延伸至下睑，呈“新月形”，属于中度先天性内眦赘皮（根据内眦赘皮遮盖泪阜的程度分级：轻度遮盖≤1/3，中度遮盖1/3-2/3，重度遮盖≥2/3）。双眼角膜透明，直径约11mm，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。

3.辅助检查：眼轴长度测量：右眼21.5mm，左眼21.4mm，均在同龄儿童正常范围内。角膜曲率检查：右眼K1=43.0D，K2=44.5D；左眼K1=42.8D，K2=44.2D，角膜散光度数均小于1.0D。泪道冲洗：双眼泪道通畅，无溢泪、流脓现象。血常规、凝血功能、肝肾功能等术前常规检查均未见异常，心电图示窦性心律，大致正常心电图。

（三）心理社会评估

患儿年龄较小，对疾病本身认知不足，但因外观问题在幼儿园受到同伴偶尔的嘲笑，出现轻微的自卑心理，表现为性格略显内向，不愿主动与医护人员交流，回答问题时声音较小。家属对患儿病情较为重视，担心外观问题影响患儿心理健康发展，对手术效果期望较高，但同时也存在对手术风险、术后恢复过程的担忧，如术后瘢痕形成、伤口感染等。家属文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，需要详细的健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

通过全面、系统的护理干预，确保患儿手术顺利进行，术后伤口愈合良好，无感染、瘢痕增生等并发症发生；改善患儿眼部外观，提升患儿及家属的满意度；缓解患儿自卑情绪，促进其心理健康发展；提高家属对疾病及术后护理知识的掌握程度，确保患儿出院后得到正确的居家护理。

（二）分阶段护理计划与目标

1.术前护理阶段（入院至手术日）

（1）护理目标：做好术前各项准备工作，确保患儿符合手术条件；缓解患儿及家属的紧张、焦虑情绪，提高其对手术的依从性；向家属及患儿（采用适合儿童的方式）讲解手术相关知识，使其了解手术过程及术前注意事项。

（2）具体护理措施：①心理护理：采用游戏互动、讲故事、发放ka通贴纸等方式与患儿建立良好的护患关系，减轻患儿对陌生环境及医护人员的恐惧；向家属详细介绍手术医生的经验、手术方式及成功案例，缓解家属的担忧情绪。②眼部准备：术前3天遵医嘱给予患儿双眼滴抗生素眼药水（0.5%左氧氟沙星滴眼液），4次/日，指导家属正确的滴药方法，确保药液滴入结膜囊内；术前1天为患儿进行眼部清洁，包括剪睫毛（避免睫毛掉入手术野）、用生理盐水冲洗结膜囊；术晨再次用生理盐水冲洗结膜囊，并消毒眼睑周围皮肤。③健康指导：告知家属术前患儿需禁食6小时、禁饮4小时，避免术中呕吐引起窒息；指导患儿术前保持良好的睡眠，避免感冒；向家属说明术前各项检查的目的及注意事项，协助完成各项术前检查。④环境准备：保持病室环境整洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，为患儿创造舒适的住院环境。

2.术后护理阶段（手术日至出院前）

（1）护理目标：密切观察患儿术后病情变化，及时发现并处理并发症；做好伤口护理，促进伤口愈合；缓解患儿术后疼痛及不适感；指导家属正确的术后护理方法。

（2）具体护理措施：①病情观察：术后密切监测患儿生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量1次并记录；观察患儿眼部敷料有无渗血、渗液，若敷料浸湿及时更换；观察患儿眼部有无肿胀、疼痛、畏光、流泪等症状，评估疼痛程度（采用儿童疼痛行为x，如FLACCx），若疼痛评分≥4分，及时报告医生给予相应处理；观察患儿有无恶心、呕吐等胃肠道反应，若出现及时告知医生。②伤口护理：术后第1天拆除眼部敷料，遵医嘱给予患儿双眼滴抗生素眼药水及眼用凝胶（如0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/日，红霉素眼膏每晚1次），指导家属滴药时避免药瓶口接触眼部及睫毛，防止污染