2025年医院感染的消毒隔离制度.docxVIP

2025年医院感染的消毒隔离制度

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及探视人员安全，依据国家《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等最新标准，结合医院实际运行情况，制定本制度。本制度适用于医院所有诊疗、护理、后勤保障及相关辅助部门，涵盖门急诊、住院病房、手术室、消毒供应中心、内镜中心、ICU等重点区域，以及医务人员、患者、陪护及外来人员的消毒隔离管理。

一、管理体系与职责分工

医院感染管理实行三级质控体系，明确各层级职责，确保制度落实到位。

（一）医院感染管理委员会

由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括感染管理科、医务部、护理部、门诊部、药学部、检验科、设备科、后勤保障部等部门负责人及临床科室主任代表。负责审议医院感染消毒隔离相关制度、流程及应急预案；定期（每季度）召开专题会议，分析医院感染趋势及消毒隔离存在问题；督导各部门落实消毒隔离措施，协调解决重大感染防控问题；审批重点部门（如手术室、ICU）的改造及设备购置方案，确保符合感染防控要求。

（二）感染管理科

设专职人员5-7名，负责制定年度消毒隔离工作计划及考核标准；组织开展全院环境、物体表面、医务人员手、消毒灭菌器械等的日常监测与目标性监测，每月形成监测报告并反馈至相关科室；对新入职人员、转岗人员及进修实习人员进行消毒隔离知识培训（每季度至少1次）；参与医院感染暴发事件的调查与处置，提出改进措施；定期（每月）对临床科室消毒隔离执行情况进行督导检查，检查结果纳入科室绩效考核（占比10%）。

（三）科室感染管理小组

由科主任任组长，护士长任副组长，配备1-2名感控护士（经院级培训合格）。负责落实本科室消毒隔离制度，制定符合科室特点的操作细则（如手术室器械清点与消毒衔接流程、ICU仪器设备专用消毒方案）；每日检查本科室环境清洁、物体表面消毒、医务人员手卫生及个人防护用品使用情况，记录问题并即时整改；组织科室内部培训（每月1次），重点强化高风险操作（如中心静脉置管、气管插管）的消毒隔离规范；发生疑似医院感染聚集事件时，2小时内报告感染管理科并配合调查。

二、消毒原则与操作规范

（一）清洁、消毒、灭菌分级管理

1.清洁：适用于无明显污染的环境表面（如办公室桌面、走廊墙面）及非直接接触患者的物品（如病历车、治疗车框架）。采用清水或低浓度清洁剂（如pH中性洗涤剂）擦拭，每日2次；污染时即时清洁，使用后清洁工具（抹布、拖布）需分类清洗（颜色区分：治疗室用蓝色、病房用绿色、卫生间用红色），干燥存放。

2.消毒：适用于可能被患者血液、体液、分泌物污染的物体表面（如病床栏、床头柜、治疗台）及部分医疗器械（如血压计袖带、听诊器）。首选物理消毒（如热力消毒），不耐热物品采用化学消毒：含氯消毒剂（有效氯500mg/L）擦拭，作用30分钟；醇类（75%乙醇）或醇类复合消毒剂（如含氯己定的醇类）用于高频接触表面（如门把手、电梯按钮），擦拭后自然干燥。

3.灭菌：适用于进入人体无菌组织、器官的医疗器械（如手术器械、腹腔镜、活检钳）及高危物品（如注射用针筒、导尿管）。耐高温、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌（134℃，4分钟）；不耐热物品采用低温等离子体灭菌（过氧化氢浓度8mg/L，作用时间28-75分钟）或环氧乙烷灭菌（浓度800mg/L，55℃，作用时间6小时）。灭菌后物品需标注灭菌日期、失效期（无纺布包装≤180天，纸塑袋≤90天），储存于清洁、干燥、通风的无菌物品存放柜（温度≤24℃，湿度≤70%）。

（二）特殊污染处理规范

1.血液、体液污染：立即用一次性吸水材料（如含氯消毒湿巾）覆盖污染区域，倒入1000mg/L含氯消毒剂（量为污染量的2-3倍），作用30分钟后清除，再用500mg/L含氯消毒剂擦拭。

2.朊病毒污染：使用1mol/L氢氧化钠（NaOH）浸泡器械1小时，再压力蒸汽灭菌（134℃，18分钟）；环境表面用20000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用60分钟。

3.多重耐药菌（MDRO）污染：患者诊疗区域物体表面消毒频率增加至每日3次，使用1000mg/L含氯消毒剂；医疗废物采用双层黄色垃圾袋，标注“MDRO污染”，单独收集转运。

三、隔离措施与实施要求

（一）标准预防

1.手卫生：所有人员接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液/体液后、接触患者周围环境后均需执行手卫生。七步洗手法时间≥40秒，流动水冲洗；无法洗手时使用速干手消毒剂（含醇量≥60%），取液量3-5ml，揉搓至干燥（≥15秒）。科室需在治疗车、病床旁、电梯口等位置配备非手触式洗手设施及速干手消毒剂，每月监测手卫生依从性（目标≥95%）。

2.个人防护：根据操作风险选择防护装备。接触患者