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先天性食管假梗阻的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，3月龄，因“反复呕吐伴吞咽困难2月余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。生后1月龄起出现进食后呕吐，初为奶汁，量中等，偶含少量黏液，非喷射性，呕吐频率约3-4次/日，呕吐后患儿哭闹不安，需再次进食。近1月来呕吐症状加重，进食后数分钟即出现呕吐，量增多，有时呈咖啡样物，伴吞咽困难，吃奶时可见呛咳、呼吸急促，体重增长缓慢，目前体重4.1kg，较同龄儿童平均体重低1.2kg。患儿父母均健康，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：反复呕吐伴吞咽困难2月余，加重1月。

现病史：患儿生后1月龄无明显诱因出现进食后呕吐，初为少量奶汁，无胆汁样物及咖啡样物，呕吐后精神尚可，家长未予重视。随着月龄增长，呕吐频率逐渐增加至每日3-4次，量中等，偶含黏液。近1月来，患儿呕吐症状明显加重，每次进食后数分钟内即出现呕吐，量多，有时呈咖啡样物，伴吞咽困难，吃奶时可见患儿吸吮费力，奶汁从口角溢出，同时出现呛咳、呼吸急促，偶有面色发绀。患儿精神状态较前变差，哭闹增多，睡眠不安稳，体重增长缓慢，近1月体重仅增加0.3kg。为求进一步诊治，家长带患儿至我院就诊，门诊以“吞咽困难原因待查”收入儿科消化专科。

（三）体格检查

T36.8℃，P132次/分，R38次/分，BP85/55mmHg，SpO294%（自然空气下），体重4.1kg，身长55-，头围38-。患儿神志清楚，精神萎靡，营养差，消瘦貌，皮肤弹性差，前囟平软，约1.5-×1.5-，张力不高。眼窝轻度凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染。口唇干燥，口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸急促，节律规整，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，肠鸣音活跃，约6次/分。肛门及外生殖器未见异常。四肢活动自如，肌张力正常，病理征未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC10.2×10?/L，N58%，L36%，Hb115g/L，PLT256×10?/L；血生化：ALT28U/L，AST32U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白20g/L，血糖4.2mmol/L，电解质：Na?135mmol/L，K?3.8mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理增粗、模糊，可见少量斑片状模糊影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角清晰。食管造影：口服泛影葡胺后，食管中下段管腔扩张，直径约3.5-，管壁蠕动减弱，造影剂通过缓慢，可见造影剂在食管内潴留，贲门部通过尚可，胃泡显影延迟，十二指肠及小肠显影正常，未见明显狭窄及扩张。

3.内镜检查：胃镜检查（2025年3月12日）：食管黏膜光滑，色泽正常，食管中下段管腔明显扩张，可见大量潴留液，食管蠕动波减弱，贲门开闭正常，胃黏膜光滑，胃底、胃体及胃窦部黏膜无充血、水肿及溃疡，幽门开闭正常，十二指肠球部及降部黏膜未见异常。取食管黏膜组织送病理检查，结果提示：食管黏膜组织慢性炎症，未见明显异型细胞。

4.食管压力测定：食管测压显示食管下括约肌压力正常，食管体部蠕动波幅降低，蠕动速度减慢，可见非传导性收缩波，符合先天性食管假梗阻的压力特征。

（五）护理评估

1.营养状况评估：患儿目前体重4.1kg，低于同龄儿童平均体重（5.3kg），体重增长缓慢，近1月仅增长0.3kg，皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝轻度凹陷，提示存在中度营养不良及轻度脱水。

2.呼吸功能评估：患儿呼吸急促，R38次/分，自然空气下SpO294%，双肺可闻及少量散在湿啰音，结合胸部X线片结果，提示存在轻度肺部感染。

3.心理社会评估：患儿父母因患儿反复呕吐、吞咽困难及体重增长缓慢而焦虑不安，对疾病的诊断、治疗及预后缺乏了解，担心患儿的健康状况，渴望获得疾病相关知识及护理指导。

4.家庭支持系统评估：患儿父母均为农民，文化程度较低，经济条件一般，但对患儿关爱有加，能够积极配合医护人员进行治疗和护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与食管蠕动功能障碍导致吞咽困难、呕吐，进食量不足有关。

2.有感染的危险：与呕吐物误吸、营养不良导致机体抵抗力下降有关。

3.体液不足的危险：与呕吐导致体液丢失过多、进食量不足有关。

4.焦虑（家长）：与患儿病情反复、对疾病认知不足