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2025年医院妇幼保健院医疗质量医疗安全目标管理责任书

为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《妇幼保健机构管理办法》及《医院评审暂行办法》要求，强化医疗质量安全主体责任，切实保障妇女儿童健康权益，结合本院年度工作重点，现就2025年度各科室医疗质量与医疗安全目标管理责任明确如下：

一、责任主体

甲方：XX市妇幼保健院医疗质量管理委员会

乙方：XX市妇幼保健院（）科室（填写具体科室名称，如产科、新生儿科、孕产期保健科等）

责任人：乙方科室主任（或负责人）

二、总体目标

以“强基础、控风险、提质量、保安全”为核心，围绕妇女儿童全生命周期健康需求，构建覆盖诊疗、保健、护理、院感全流程的质量安全管理体系，实现医疗质量关键指标持续优化，医疗安全事件零容忍，患者满意度达95%以上，妇幼保健特色服务能力显著提升。

三、具体目标与实施要求

（一）医疗质量核心指标管理

1.核心制度落实：严格执行18项医疗质量安全核心制度，重点强化以下内容：

（1）首诊负责制：首诊医师须完成首次评估、诊断、处置及转诊交接，严禁推诿患者；急诊患者30分钟内完成首次接诊，急危重症患者实行“先救治、后缴费”，交接记录完整率100%。

（2）三级查房制度：主任（副主任）医师每周至少2次教学查房，主治医生每日1次，住院医师早晚各1次；查房内容需涵盖病情分析、诊疗方案调整、医患沟通要点，查房记录规范率≥98%。

（3）疑难病例讨论：对诊断不明、治疗效果不佳或涉及多学科的病例，48小时内组织科内讨论；涉及多学科的疑难病例，24小时内申请全院会诊，讨论记录需包含鉴别诊断、下一步方案及风险评估，记录完整率100%。

（4）手术安全核查：所有手术（含介入、内镜等有创操作）执行“三方核查”（麻醉前、手术开始前、患者离开前），核查内容包括患者身份、手术部位、器械清点等，核查执行率100%，漏项率为0。

2.临床路径与单病种管理：

产科：阴道分娩、计划性剖宫产、妊娠期糖尿病等6个核心病种临床路径入组率≥85%，完成率≥90%；产后出血、羊水栓塞等危急重症临床路径覆盖率100%，变异分析率≥95%。

儿科：新生儿黄疸、肺炎、腹泻病等5个病种临床路径入组率≥80%，平均住院日≤5天，抗生素使用强度≤20DDD。

孕产期保健科：早孕建册、产前筛查、产后42天复查等保健服务路径规范执行率100%，高危妊娠管理率100%，转诊及时率≥98%。

3.危急值管理：严格执行《XX市妇幼保健院危急值报告制度》，明确产科（如胎心异常、血压≥160/110mmHg）、新生儿科（如血糖＜2.2mmol/L、血气pH＜7.25）、检验（如血小板＜20×10?/L）等20项危急值项目及报告流程；临床科室接获危急值后10分钟内处置并记录，处置率100%，漏报率为0。

4.医疗技术管理：严格执行医疗技术分级分类管理，限制类技术（如三级以上产科手术、新生儿换血术）开展前须经伦理审查及技术能力评估，准入率100%；新技术新项目（如无创产前基因检测、产后盆底康复新疗法）开展前完成风险评估并备案，跟踪评价率100%。

（二）患者安全目标管理

1.患者身份识别：所有诊疗操作前采用“姓名+出生日期+就诊号”三重核对，新生儿、昏迷、无名氏患者使用腕带标识（内容包含母亲姓名、患儿性别、出生日期），标识正确率100%；输血、用药、手术等关键环节双人核对，核对错误率为0。

2.高风险药品管理：建立高风险药品（如缩宫素、硫酸镁、化疗药、新生儿静脉高营养液）专用标识与专柜存放制度，实行“五专管理”（专人负责、专用账册、专区存放、专用警示、专册登记）；使用前双人核对剂量、浓度、有效期，用药错误率为0；重点监控妊娠期哺乳期慎用/禁用药品，处方审核通过率100%。

3.跌倒/坠床/烫伤预防：对孕产妇（尤其妊娠高血压、产后虚弱者）、新生儿（暖箱使用时）、儿科患者实施风险评估，评估率100%；高风险患者采取床栏保护、防滑地垫、专人陪护等措施，跌倒/坠床发生率≤0.1‰，烫伤发生率为0。

4.围产期安全管理：

（1）产前评估：妊娠12周前完成首次风险评估，妊娠28周、36周动态复评，高危妊娠标识率100%；对妊娠合并心脏病、糖尿病等重点人群，提前30天制定转诊/救治方案，转诊及时率≥98%。

（2）产时监护：连续电子胎心监护覆盖率≥95%，异常胎心图形识别与处置规范率100%；第二产程超过2小时（初产妇）或1小时（经产妇）需启动多学科会诊，剖宫产指征符合率≥95%。

（3）产后观察：产后2小时在产房观察，监测生命体征、宫缩及阴道出血量，出血≥400ml时10分钟内启动急救