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病态窦房结综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李桂兰，女性，65岁，退休教师，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2，于202X年X月X日因“反复头晕、乏力3个月，加重伴黑矇1周”入院。患者已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持良好；无吸烟、饮酒史，既往无药物过敏史，日常生活可自理，入院前能从事轻度家务活动（如扫地、洗碗），但易出现疲劳。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性昏沉感，伴全身乏力，活动后症状加重，休息后可稍缓解，无恶心、呕吐，无视物旋转，未引起重视，未就医。1周前上述症状加重，日常行走约50米即出现明显头晕、乏力，且出现1次黑矇，发作时意识清楚，无肢体抽搐，持续约2秒后自行缓解，为进一步诊治就诊于我院，门诊查心电图示“窦性心动过缓（心率48次/分）”，以“病态窦房结综合征？”收入心内科。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述头晕明显，VAS评分4分（0-10分），乏力感显著，无法独立完成穿衣、洗漱等日常活动。病程中患者食欲稍下降，每日进食约300g主食，睡眠尚可，每日睡眠时间约6小时，大小便正常，近3个月体重无明显变化（波动＜2kg）。

（三）既往史与个人史

既往有“高血压”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg；无“糖尿病”“冠心病”“甲状腺疾病”等慢性病史；无手术、输血史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无放射性物质、化学毒物接触史；月经史：14岁初潮，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血；家族史：父亲因“脑梗死”去世，母亲身体健康，无遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏52次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm；心率52次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿；四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；足背动脉搏动对称有力。

（五）辅助检查

心电图（入院当日）：窦性心动过缓，心率50次/分，PR间期0.21s，QRS波群时限0.09s，QT间期0.44s，ST-T段无异常改变。

24小时动态心电图（入院前1天，门诊）：平均心率48次/分，最慢心率38次/分（凌晨2:15，睡眠中），最快心率65次/分（上午10:30，活动后）；最长RR间期2.8s（凌晨3:40，伴短暂头晕感）；可见2次窦性停搏，持续时间分别为1.8s、2.1s，均发生于夜间睡眠时，无明显症状；未见室性早搏、房性早搏等心律失常。

心脏超声（入院当日）：左心房前后径34mm，左心室舒张末期内径52mm，右心房横径36mm，右心室前后径25mm；室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm；左室射血分数（EF）58%，左室短轴缩短率（FS）31%；左室舒张功能减退（E/A＜1）；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见瓣膜反流及心包积液。

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L，均在正常范围。

生化指标：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖