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酒精依赖震颤谵妄个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，个体经营者，已婚，育有1子，因“停饮白酒后3天，肢体震颤、意识模糊1天”于202X年X月X日10:00入院。患者身高172cm，入院时体重60kg，BMI20.1kg/m2，近1个月因饮酒量增加，体重较前下降3kg。患者文化程度为高中，家庭经济状况良好，家属对其病情重视，愿意配合治疗与护理。

（二）主诉与现病史

患者主诉“停饮白酒后3天，双手不停发抖，脑子不清楚1天”。现病史示：患者有长期饮酒史20年，初始每日饮白酒约200ml（度数约52°），近5年饮酒量逐渐增加至每日500-600ml，饮酒时间不规律，常空腹饮酒，饮酒后食欲明显下降，每日仅进食1-2餐，以主食为主，极少摄入蔬菜、水果及蛋白质。入院前3天，因家属强烈劝阻停止饮酒，次日出现双手不自主震颤，以双手平举时明显，伴失眠、烦躁、恶心，未呕吐；入院前1天，患者震颤加重，出现意识模糊，对时间、地点判断错误，称“现在是晚上，这里是老家”，并间断出现视幻觉，诉“看到墙上有小虫子在爬”，偶有喊叫，家属无法安抚，遂送至我院急诊，急诊以“酒精戒断综合征（震颤谵妄）”收入神经内科。患者自发病以来，精神差，睡眠差（近3天累计睡眠不足5小时），进食量少（每日约200g米饭），大小便正常，体重近1个月下降3kg。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认药物过敏史。10年前曾因“酒精戒断后手抖”在当地医院就诊，予“维生素B族”口服后症状缓解，未进一步戒酒治疗。

个人史：吸烟史25年，每日吸烟10-15支，未戒烟；否认长期服药史，否认毒品接触史；适龄结婚，配偶及儿子体健。

家族史：父亲有饮酒史，因“肝硬化”于5年前去世；母亲体健；否认其他遗传病及传染病史。

（四）入院查体

生命体征：体温38.1℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志嗜睡，呼之能应，回答不切题，定向力障碍（时间、地点定向差，人物定向尚可，能认出家属）；全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点及皮疹；巩膜无黄染，结膜略充血；浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气可，鼻窦无压痛；口唇干燥，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，舌质红，苔薄白。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，双手不自主震颤（静止时轻微，平举时明显），双侧肢体肌力V级，肌张力略增高；双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，巴氏征、克氏征均阴性。

神经系统：意识嗜睡（GCS评分12分：睁眼4分，回答问题不切题3分，遵嘱活动5分），粗测视力、听力正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球运动正常，无眼肌麻痹；面部感觉对称，咀嚼肌有力；吞咽反射存在，无饮水呛咳。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.3×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比84.6%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.2%（参考值20-40%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数180×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示细菌感染可能。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）88U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）115U/L（参考值8-40U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）290U/L（参考值11-50U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）；血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠131mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖4.7mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.8-7.2mm