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巨幼细胞贫血老年个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，72岁，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“乏力、头晕2个月，加重伴食欲减退1周”入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，空腹血糖维持在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。患者独居，子女每周探视1次，日常饮食以清淡为主，因牙齿松动，较少食用肉类、蛋类，蔬菜多煮烂后食用，近1年未补充维生素类制剂。

（二）现病史

患者2个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，未引起重视；1个月前出现头晕，偶有视物模糊，无恶心、呕吐，未就医；1周前上述症状加重，步行50米即需休息，食欲明显减退，每日进食量较前减少约1/3，主食约50g/餐，蔬菜约100g/餐，几乎不食用肉类、蛋类，体重较2个月前下降3kg。为进一步诊治，于当地医院就诊，血常规提示“贫血”，遂转诊至我院，门诊以“贫血原因待查”收入老年病科。

（三）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；身高165cm，体重52kg，BMI19.1kg/m2（低于正常范围18.5-23.9kg/m2）。患者呈贫血貌，睑结膜苍白，口唇黏膜淡红，甲床苍白无光泽，皮肤弹性稍差，未见黄染、出血点及皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿；神经系统检查：四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性，指鼻试验准确，闭目难立征阴性，无肢体麻木、感觉异常。

（四）辅助检查

血常规（2025年3月10日，我院门诊）：白细胞3.8×10?/L（正常4.0-10.0×10?/L），红细胞2.1×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白68g/L（正常115-150g/L），红细胞压积20.5%（正常35%-45%），MCV128fl（正常80-100fl），MCH32pg（正常27-31pg），MCHC305g/L（正常320-360g/L），血小板120×10?/L（正常100-300×10?/L），提示大细胞性贫血。

血清学检查（2025年3月10日）：血清维生素B1286pg/ml（正常133-675pg/ml），血清叶酸3.2nmol/L（正常3.1-19.9nmol/L），网织红细胞0.5%（正常0.5%-1.5%），铁蛋白120ng/ml（正常15-200ng/ml），血清铁18μmol/L（正常9-30μmol/L），排除缺铁性贫血。

骨髓穿刺检查（2025年3月11日）：骨髓增生活跃，粒红比0.8:1（正常2-4:1）；红系增生明显活跃，占骨髓有核细胞45%，以中晚幼红细胞为主，可见巨幼变红细胞，表现为核染色质疏松、胞浆丰富，核浆发育不平衡（胞浆成熟早于核）；粒系占骨髓有核细胞36%，可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞，核分叶过多（部分粒细胞分叶≥5叶）；血小板形态正常，散在分布，符合巨幼细胞贫血骨髓象改变。

消化系统检查（2025年3月12日）：胃镜示慢性萎缩性胃炎（胃体为主），胃黏膜活检提示胃体腺壁细胞数量减少；幽门螺杆菌检测阴性；肝功能、肾功能均正常（谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L）。

血糖及糖化血红蛋白（2025年3月10日）：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%（正常4%-6%），提示近期血糖控制不佳。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）活动无耐力与巨幼细胞贫血导致组织缺氧、红细胞携氧能力下降有关

患者血红蛋白68g/L，呈中度贫血，活动后乏力、头晕加重，步行50米即需休息，四肢肌力Ⅳ级，日常活动如洗漱、穿衣需协助，符合“活动无耐力”的护理诊断标准。

（二）营养失调：低于机体需要量与维生素B12摄入不足、胃体萎缩导致吸收障碍及食欲减退有关

患者