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类天疱疮皮肤糜烂个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，65岁，退休教师，于2024年3月10日因“躯干、四肢红斑、水疱伴瘙痒、糜烂1月余，加重3天”入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史，家族中无类似皮肤病患者。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现躯干散在淡红色斑疹，直径约0.5-1cm，伴轻度瘙痒，未予重视。1周后红斑基础上出现米粒至黄豆大小透明水疱，疱壁紧张、不易破裂，瘙痒加重，自行涂抹“炉甘石洗剂”后症状无缓解。3天前水疱数量增多，波及四肢，部分水疱破裂后形成糜烂面，伴淡黄色渗出及灼痛感，夜间疼痛明显（VAS评分4分），影响睡眠；进食量较前减少1/3，1月内体重下降2kg。为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“类天疱疮”收入皮肤科。

（三）体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，步入病房，查体合作。

皮肤专科检查：躯干、四肢可见广泛分布淡红色斑疹，部分融合成片（最大融合斑直径5cm），斑疹基础上见多个米粒至蚕豆大小水疱，疱壁紧张、疱液清亮，尼氏征阴性；12处水疱已破裂，形成不规则糜烂面，面积0.5×1cm至3×4cm不等，表面覆淡黄色浆液性痂皮，有少量渗出，触痛（+）；口腔、眼结膜、外阴黏膜未受累；周围正常皮肤干燥，伴抓痕，瘙痒VAS评分3分。

其他系统检查：全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常，神经系统检查正常。

（四）实验室与辅助检查

血常规：白细胞11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞比例18.2%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

生化检查：白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），肝酶（ALT、AST）正常。

免疫学检查：抗BP180抗体阳性（滴度1:320），抗BP230抗体阳性（滴度1:160），抗核抗体（ANA）阴性。

皮肤组织病理：表皮下水疱，疱内见嗜酸性粒细胞及中性粒细胞，真皮浅层血管周围嗜酸性粒细胞浸润。

病原学检查：糜烂面分泌物真菌镜检阴性；细菌培养见表皮葡萄球菌（少量），药敏试验提示对头孢唑林敏感。

二、护理问题与诊断

依据患者病情评估，结合NANDA护理诊断标准，确立以下护理问题：

（一）皮肤完整性受损

与类天疱疮导致表皮下水疱形成、破裂后出现糜烂面，及皮肤屏障功能破坏有关。依据：患者躯干、四肢存在12处不规则糜烂面，面积0.5×1cm至3×4cm，表面有淡黄色渗出。

（二）慢性疼痛

与皮肤糜烂面暴露、神经末梢受刺激有关。依据：患者糜烂面触痛（+），疼痛VAS评分4分，夜间疼痛加重影响睡眠。

（三）营养失调：低于机体需要量

与皮肤创面渗出消耗增加、疼痛导致进食减少有关。依据：患者1月内体重下降2kg，白蛋白32g/L（低于正常范围），每日进食量较前减少1/3。

（四）有感染的危险

与皮肤屏障破坏、糜烂面细菌定植（表皮葡萄球菌），及机体免疫力受疾病影响有关。依据：患者白细胞及中性粒细胞比例升高，糜烂面分泌物培养见表皮葡萄球菌。

（五）焦虑

与病情迁延、皮肤外观改变及担心预后有关。依据：患者精神萎靡，主诉“害怕治不好留疤”，夜间入睡困难，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。

（六）知识缺乏

与对类天疱疮的病因、治疗方案及自我护理方法认知不足有关。依据：患者入院时询问“这病会不会传染”“能不能停药”，自行使用炉甘石洗剂加重症状。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

皮肤护理：糜烂面渗出量减少50%，无新水疱形成；

疼痛管理：疼痛VAS评分降至2分以下，睡眠时长恢复至每日6-7小时；

营养支持：每日热量摄入达1800kcal，白蛋白升至34g/L；

感染预防：体温维持36.5-37.5℃，白细胞及中性粒细胞比例恢复正常；

心理与认知：SAS评分降至50分以下，患者