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老年药物相互作用个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，72岁，退休教师，于202X年X月X日因“反复头晕、乏力1周，加重伴恶心呕吐2天”入住某三级综合医院老年病科。患者独居，日常由女儿每周探望2-3次，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史，身高158cm，体重60kg，体重指数（BMI）24.0kg/m2，属于超重范围。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现头晕，呈持续性昏沉感，活动后加重，伴全身乏力，无视物旋转、耳鸣，未引起重视。2天前头晕症状加重，站立时需家属搀扶，同时出现恶心，每日呕吐1-2次，为胃内容物，无咖啡色样物及呕血，进食量较前减少约50%（原每日进食约800g，现约400g），伴多饮、多尿（每日饮水量约2000ml，尿量约1800ml），无腹痛、腹泻，遂由家属送至医院就诊，门诊以“头晕原因待查、血糖异常”收入院。

（三）既往病史与用药史

既往病史：高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，初始服用二甲双胍缓释片（0.5gbid），3年前加用格列美脲片（2mgqd），近3个月因空腹血糖波动在9-13mmol/L，自行加用胰岛素注射液（诺和灵30R），早餐前12U、晚餐前10U，未规律监测血糖；冠心病病史5年，长期服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）、阿托伐他汀钙片（20mgqn），无心肌梗死、心力衰竭病史；否认慢性支气管炎、胃溃疡等其他慢性病史。

近期用药变化：入院前3天，患者因头晕加重，自行在药店购买非洛地平缓释片（5mgqd）服用，未告知家属及医生，服药后头晕无缓解，反而出现乏力、恶心症状。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

头部及颈部：头颅无畸形，无压痛、包块；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢及神经系统：四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常（肌力5级），生理反射存在，病理反射未引出，指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），未见明显异常。

生化全套：空腹血糖12.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖18.5mmol/L（参考值7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（参考值4%-6%）；肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），尿酸360μmol/L（参考值155-357μmol/L）；总胆固醇5.6mmol/L（参考值5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（参考值2.6mmol/L）；钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），电解质正常。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.0g/L（参考值2-4g/L），未见异常。

心电图：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段轻度压低（提