先天性下腔静脉入左房的护理个案.docxVIP

先天性下腔静脉入左房的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，12岁，因“活动后气促5年，加重伴口唇发绀1个月”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，生长发育较同龄儿童稍迟缓。5年前无明显诱因出现活动后气促，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，行走50米即出现明显气促，伴口唇发绀，偶有咳嗽，无咳痰、咯血，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性心脏病先天性下腔静脉入左房？”收入心内科。

（二）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、肾病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。预防接种按国家计划进行。个人史：无特殊不良生活习惯，平素性格开朗，学习成绩中等。家族史：父母非近亲结婚，家族中无先天性心脏病及遗传性疾病史。

（三）入院体格检查

T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，SpO?88%（自然状态下），体重32kg，身高145-。神志清楚，精神尚可，口唇轻度发绀，无杵状指（趾）。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，搏动范围约2.0-×2.0-，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，P?＞A?，胸骨左缘第2-3肋间可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，柔和，不传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率96次/分，电轴右偏（+90°），不完全性右束支传导阻滞，Rv?+Sv?=1.5mV，提示右心室肥厚。

2.心脏超声（2025年3月11日）：心脏位置及连接正常，各心腔大小：左房28mm，左室舒张末期内径35mm，右房30mm，右室舒张末期内径25mm，室间隔厚度8mm，左室后壁厚度7mm。主动脉根部内径22mm，肺动脉主干内径20mm。多普勒检查：下腔静脉血流未汇入右房，而是直接开口于左房后壁，开口直径约12mm，彩色多普勒示收缩期左房内可见来自下腔静脉的蓝色血流信号。房间隔连续完整，室间隔连续完整。二尖瓣形态、活动正常，多普勒示少量反流；三尖瓣形态、活动正常，多普勒示少量反流，反流速度2.5m/s，估测肺动脉收缩压约30mmHg。左室射血分数65%。结论：先天性心脏病先天性下腔静脉入左房，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，肺动脉压轻度升高。

3.胸部CT（2025年3月12日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影。心影大小形态尚可，下腔静脉走行异常，于膈肌上方转向左侧，直接汇入左心房。纵隔内未见肿大淋巴结，胸腔内未见积液。

4.实验室检查（2025年3月10日）：血常规：WBC6.8×10?/L，N58%，L35%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。生化检查：ALT25U/L，AST20U/L，TBil12.5μmol/L，DBil3.5μmol/L，Cr55μmol/L，BUN4.0mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。凝血功能：PT12.0s，APTT35.0s，TT16.0s，FIB2.5g/L。动脉血气分析（自然状态下）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.0mmol/L，SaO?89%。

（五）病情评估

患者为青少年女性，诊断明确为先天性下腔静脉入左房，属于罕见的先天性心血管畸形。目前存在轻度缺氧（SpO?88%-89%），肺动脉压轻度升高，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。患者及家属对疾病认知不足，存在一定的焦虑情绪。护理上需重点关注患者的呼吸功能、心功能状态，预防缺氧加重、心力衰竭等并发症，同时加强心理护理和健康宣教。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与下腔静脉血直接汇入左房导致体循环缺氧有关。

2.心输出量减少与心血管畸形导致心脏负荷增加有关。

3.有感染的危险与机体抵抗力下降、可能的有创操作有关。

4.焦虑与对疾病认知不足、担心手术及预后有关。

5.知识缺乏与患者及家属对先天性下腔静脉入左房的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。

6.潜在并发症：心力衰竭、肺部感染、电解质紊乱。

（二）护理目标

1.患者缺氧症状改善，SpO?维持在95%以上。

2.患者心功能维持稳定，无心力衰竭发生，活动耐力逐渐提高。

3.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标正常。

4.患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗及