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产科医师教学查房记录范文

病例汇报

住院医师（张XX）：今日汇报病例为G2P0，38+2周妊娠，妊娠期高血压疾病患者。患者李XX，32岁，主因“停经38+2周，发现血压升高1月余，下肢水肿1周”入院。末次月经2023年2月15日，预产期2023年11月22日。孕6周外院确诊宫内妊娠，孕12周NT1.8mm，孕22周系统超声未见结构异常，孕24周OGTT4.8-8.9-6.7mmol/L（正常）。孕28周起规律产检，血压波动于120-130/70-80mmHg。孕33周（1月前）产检时血压145/95mmHg，尿蛋白（-），诊断“妊娠期高血压”，予拉贝洛尔50mgtid口服，血压控制在130-140/85-95mmHg。近1周出现双下肢凹陷性水肿（++），今晨自测血压150/100mmHg，无头痛、头晕、视物模糊，无腹痛、阴道流血流液，急诊收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病病史，无慢性肾炎及自身免疫性疾病史；孕1产0，2020年人工流产1次（孕7周）。

查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP152/102mmHg（右上肢静息15分钟后测量）；身高162cm，体重78kg（孕前55kg），BMI29.8（孕晚期）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹膨隆，无压痛及反跳痛；双下肢胫前凹陷性水肿（++），足背动脉搏动可。

产科检查：宫高34cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎头入盆（-1），宫缩未及；胎心142次/分（规律）；阴查：宫颈管长约1.5cm，质软，居中，宫口未开，先露S-2，宫颈Bishop评分5分（宫口0分，先露-2为0分，宫颈管长度1.5cm为1分，质地软为2分，位置中为2分）。

辅助检查：

-血常规：Hb118g/L，PLT185×10?/L，WBC8.2×10?/L；

-尿常规：尿蛋白（+），尿比重1.020，镜检未见红细胞、白细胞；

-肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，ALB32g/L（偏低），Scr68μmol/L，BUN4.2mmol/L；

-凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，FIB4.5g/L；

-胎心监护（NST）：20分钟内宫缩0次，胎心率基线135-145次/分，变异6-8次/分，加速2次（幅度≥15次/分，持续≥15秒），提示反应型；

-产科B超（今日）：双顶径9.2cm，股骨长7.0cm，腹围33.5cm，估计胎儿体重3200g（第50百分位）；羊水指数10cm，胎盘附着于后壁，成熟度II级，S/D比值2.1；宫颈长度2.8cm（经会阴超声）。

目前诊断：1.孕2产0，38+2周妊娠，LOA；2.妊娠期高血压（血压≥140/90mmHg，尿蛋白+）；3.低白蛋白血症（ALB32g/L）。

当前治疗：拉贝洛尔100mgtid口服（入院后调整剂量），间断左侧卧位，监测血压q4h（晨起、午间、睡前及夜间），记24小时出入量（今日入量2000ml，尿量1500ml），低分子肝素4000IUqd皮下注射（预防血栓，因水肿明显、活动减少）。

上级医师提问与讨论

主治医师（王XX）：患者诊断“妊娠期高血压”是否准确？需与哪些疾病鉴别？

住院医师（张XX）：妊娠期高血压定义为妊娠20周后首次出现血压≥140/90mmHg，尿蛋白（-），产后12周恢复正常。该患者孕33周首次发现血压升高，当时尿蛋白（-），符合妊娠期高血压诊断。但今日复查尿蛋白（+），需警惕是否进展为子痫前期（子痫前期诊断标准：妊娠20周后血压≥140/90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+），或无尿蛋白但合并器官功能损害）。目前患者无头痛、视物模糊等症状，肝肾功能、血小板正常，暂未达子痫前期重度标准（收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg，或尿蛋白≥2.0g/24h，或血肌酐升高，或血小板减少，或肝功能异常，或持续性头痛/视觉障碍）。需与慢性高血压合并妊娠鉴别（患者孕前无高血压史，孕20周前血压正常，可排除），及慢性肾炎合并妊娠（无肾炎病史，尿常规无红细胞、管型，肾功能正常，不支持）。

主任医师（李XX）：补充一点，尿蛋白（+）的判断需谨慎。随机尿蛋白受尿液浓缩影响，建议完善24小时尿蛋白定量（患者已留取，结果待回报）。若24小时尿蛋白≥0.3g，则子痫前期诊断成立。目前患者ALB32g/L，可能与妊娠期生理性血浆稀释、蛋白摄入不足或尿蛋白丢失有关，需关注后续尿蛋白定量结果以评估病情进展。

主治医师（王XX）：患者血压控制目标是多少？当前拉贝洛尔剂量是否合理？

住院医师（张XX）：妊娠期高血压降压目标为收缩压