脊髓血管母细胞瘤个案护理.docxVIP

脊髓血管母细胞瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“双下肢麻木无力3个月，加重伴行走困难1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，初始局限于足底，呈持续性钝麻感，无明显疼痛，未引起重视。随后麻木感逐渐向上蔓延至膝关节，伴下肢无力，行走时自觉腿部“发沉”，需放慢速度，但仍可独立行走。1周前上述症状明显加重，双下肢无力感加剧，行走需家人搀扶，偶有尿失禁（每日1-2次），无法自主控制排尿，夜间睡眠受影响（因担心尿失禁频繁醒来）。为求进一步治疗，遂至我院就诊，门诊行腰椎MRI检查后以“脊髓占位性病变（腰2-腰4节段）”收入我科。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），生命体征平稳。

神经系统评估：

肌力：左下肢肌力3级（可抵抗重力完成关节活动，但不能抵抗阻力），右下肢肌力2级（可在床面水平移动关节，但不能抵抗重力），双上肢肌力5级（正常），躯干肌力正常。

肌张力：双下肢肌张力正常，无肌张力增高或降低表现。

反射：膝反射、踝反射减弱（左侧++，右侧+），腹壁反射、提睾反射正常，病理征（巴宾斯基征、查多克征）未引出。

感觉：双下肢膝以下痛觉、触觉减退（左侧较右侧明显），鞍区（会阴部）感觉减退，双上肢及躯干感觉正常。

疼痛：患者主诉双下肢麻木伴胀痛，视觉模拟评分（VAS）4分，活动后疼痛加重，休息后可部分缓解。

其他评估：全身皮肤完整，无压疮、破损；脊柱生理曲度正常，腰2-腰4椎体棘突无压痛、叩击痛；膀胱叩诊呈鼓音，残余尿量测定（B超）示残余尿120ml，提示膀胱功能受损。

（四）辅助检查

影像学检查：

腰椎MRI（202X年X月X日，我院）：腰2-腰4水平脊髓内见类圆形异常信号影，边界清晰，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，病灶内部可见血管流空信号，增强扫描病灶明显均匀强化，大小约1.8cm×1.2cm×2.0cm；病灶周围脊髓组织见片状T2WI高信号影，提示脊髓水肿；腰椎椎体、椎间盘未见明显异常，椎管无狭窄。

腰椎CT（202X年X月X日，我院）：腰2-腰4椎体骨质结构完整，骨皮质连续，未见骨质破坏或增生；椎管内未见钙化灶，双侧神经根走行正常。

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

生化检查：空腹血糖5.6mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血肌酐80μmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）正常，电解质及肝肾功能无异常。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.0s，活化部分凝血活酶时间（APTT）30.0s，凝血酶时间（TT）16.0s，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血功能正常。

尿常规：尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿糖（-），无泌尿系统感染征象。

（五）入院诊断

腰2-腰4节段脊髓血管母细胞瘤；脊髓水肿；膀胱功能障碍（尿失禁）。

二、护理问题与诊断

根据患者的病情评估结果，结合临床护理实践，确定以下护理问题与诊断：

（一）慢性疼痛：与脊髓肿瘤压迫神经组织、脊髓水肿有关

证据支持：患者主诉双下肢麻木伴胀痛，VAS评分4分，活动后疼痛加重，休息后缓解；MRI提示脊髓内肿瘤及周围水肿，符合神经压迫性疼痛特点。

（二）躯体活动障碍：与脊髓肿瘤导致下肢肌力下降（左3级、右2级）有关

证据支持：患者左下肢肌力3级、右下肢肌力2级，行走需他人搀扶，无法独立完成翻身、坐起等动作；存在肌肉萎缩风险（长期活动受限可能导致下肢肌肉失用性萎缩）。

（三）感知觉紊乱：与脊髓神经受损导致下肢及鞍区感觉减退有关

证据支持：患者双下肢膝以下痛觉、触觉减退，鞍区感觉减退；偶有尿失禁（膀胱括约肌功能受脊髓神经调控异常影响）；存在皮肤损伤风险（感觉减退导致对疼痛、温度刺激不敏感）。

（四）有受伤的风险：与下肢肌力下降、感知觉减退、行走不稳有关

证据支持：患者行走需搀扶，平衡能力下降；感觉减退导致对环境障碍（如地面积水、物品摆放杂乱）反应迟钝；跌倒风险评估量表评分6分（高风险）。

（五）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及术后恢复有关

证据支持：患者频繁向医护人员询问“