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先天性小脑动静脉畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男，28岁，因“突发头痛伴恶心呕吐3小时，意识模糊1小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中无类似疾病患者，无遗传病史。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

（二）主诉与现病史

患者3小时前无明显诱因突发剧烈头痛，以枕部为主，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。家属给予“布洛芬”口服后症状无缓解，1小时前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊行头颅CT检查提示：小脑蚓部可见不规则高密度影，周围脑组织水肿明显，第四脑室受压变窄，幕上脑室轻度扩张。急诊以“小脑占位性病变：动静脉畸形破裂出血？”收入神经外科ICU。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病、高血脂”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶及子女健康。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病患者，无遗传病史及传染病史。

（四）专科评估

1.意识状态：患者意识模糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），呼之能睁眼，能发音但言语含糊，回答问题不连贯，遵嘱可完成简单动作如抬手、伸舌。

2.神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动可，无眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。伸舌居中。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，肌张力正常。双侧腱反射对称引出（++），病理征未引出。颈抵抗可疑阳性，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

3.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。

4.其他：患者烦躁不安，时有躁动，无抽搐。皮肤黏膜完整，无皮疹及出血点。心肺腹查体未见明显异常。

（五）辅助检查

1.头颅CT（2025-03-10，急诊）：小脑蚓部见大小约3.5-×2.8-不规则高密度影，CT值约65Hu，周围脑组织可见片状低密度水肿带，边界不清，第四脑室受压变形，向前移位，幕上脑室系统轻度扩张，脑沟脑回清晰。提示：小脑蚓部出血，考虑血管畸形破裂可能。

2.头颅MRI+MRA（2025-03-11）：小脑蚓部可见异常血管团，由多条增粗的供血动脉和引流静脉组成，T1WI呈混杂信号，T2WI呈高信号为主，内可见低信号流空影；增强扫描可见血管团明显强化。MRA示：小脑上动脉分支供血，引流静脉汇入直窦。第四脑室受压，幕上脑室轻度扩张。提示：先天性小脑动静脉畸形（AVM）伴出血。

3.数字减影血管造影（DSA，2025-03-12）：经右侧gu动脉穿刺插管，行全脑血管造影示：小脑蚓部可见一大小约3.8-×3.0-的动静脉畸形团，供血动脉主要为双侧小脑上动脉及小脑后下动脉分支，血管团内可见紊乱的异常血管网，引流静脉主要为大脑大静脉及直窦，引流稍延迟。诊断：先天性小脑动静脉畸形（Spetzler-Martin分级Ⅲ级）。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.5mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L。

5.心电图：窦性心律，心率85次/分，大致正常心电图。

6.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与小脑动静脉畸形破裂出血导致颅内压增高有关。

2.疼痛：头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜有关。

3.有受伤的风险：与意识模糊、躁动不安有关。

4.有感染的风险：与侵入性操作（如留置导尿管、气管插管）、机体抵抗力下降有关。

5.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能进食、呕吐有关。

6.便秘：与长期卧床、活动减少、进食少有关。

7.潜在并发症：脑疝、再出